Kórház kontra tisztatér

Paul Jochem

2016. augusztus 11-én a Stern magazinban megjelent jelentés témája: „Veszélyes kórokozók” újra felidézte bennem az emlékeket. Ezzel a témával már két beszámolót is foglalkoztam. Ehhez mindig ugyanaz a kérdés jut eszembe: Van-e még jövője a mai kórházaknak? Vagy néhány éven belül tisztatéri műtéteket fogunk végrehajtani?

A fent említett jelentés szerzője, G. M., képzett orvos, aki biztosan tudja, miről beszél, egy tragikus, de talán elkerülhető eseményről számolt be egy németországi városi klinikán.

Íme a kutatásai egy nem teljesen új, de szerintem elkerülhető tragikus eseményről (az érintett személyek neveit adatvédelmi okokból megváltoztattam):

Sarah Wertmüller anyai boldogsága csak rövid ideig tartott. A 26. terhességi héten jött világra, amikor egy megrepedt magzatburok miatt egy nagyvárosi klinikára szállították. Az orvosok császármetszéssel mentették meg a kisfiút. Három nappal a születés után multirezisztens baktériumokat találtak a fiatal nő műtéti sebében – olyan kórokozókat, amelyek ellen csak kevés antibiotikum hatásos. Három héttel később a gyenge szervezetét elárasztották ezek a baktériumok. Sarah Wertmüller multiorganális elégtelenségben hunyt el.

Kinek volt a hibája? Ki viselte a felelősséget azért, hogy megfertőződött ezekkel az életveszélyes kórokozókkal? Ez a kérdés foglalkoztatja Hermann Wertmüllert, a férjet mindmáig. Úgy véli, hogy a klinikán hanyagság történt.

Még 15 évvel ezelőtt ilyen információk olyan ritkák voltak, mint a marsi landolás! Mi változott az egészségügyi intézményeinkben? Olyan időszakban, amikor a mai technológia már a jövő hétre elavult lesz. Az operációk menetén nem lehet változtatni, sőt, folyamatosan innovatív módon fejlesztik azokat.

Ismételten előfordulnak súlyos fertőzések és halálesetek rezisztens kórokozók miatt kórházakban. Különösen koraszülötteknél, idős betegeknél és súlyos állapotban lévőknél magas a fertőzés kockázata. Hogyan védekezhetek betegek, látogatók vagy dolgozók ellen?

A rezisztens kórokozók immunválaszt fejlesztettek ki az antibiotikumokkal szemben. Például olyan enzimeket termelnek, amelyek hatástalanná teszik az antibiotikumokat. Több antibiotikum együttes alkalmazása sem mindig hatásos rezisztens kórokozók ellen. Különösen veszélyesek azok számára, akik immunrendszere gyenge. Az egyik leggyakoribb kórházi kórokozó az úgynevezett „MRSA”. Ez a baktérium sok antibiotikumot (pl. penicillineket) hatástalanná tesz.

Milyen következményei lehetnek a kórokozó-fertőzéseknek?

- Vérmérgezés
- Tüdőgyulladás
- Vese- és húgyúti fertőzések
- Sebfertőzés

„A higiénia a orvosi és ápolói tevékenységek központi része. Annak érdekében, hogy a betegek is hozzájáruljanak a rezisztens kórokozók továbbadásának megelőzéséhez, fontos informálódni és tudatosítani magunkban ezeket a kérdéseket.”

Az apokrifikus szabályozás (2012. június 12.) óta az gyógyszertáraknak számos újdonságot kell alkalmazniuk a parenterális készítmények gyártásában. Először is, a gyógyszertáraknak tisztatéri (tisztatér) helyiségeket kell kialakítaniuk. Emellett meghatározzák a levegő tisztaságának követelményeit. Minden készítéshez kötelező a minőségirányítási rendszer (QMS) alkalmazása.

Most kérdezed, mi köze van a gyógyszertárnak egy kórházhoz? Meg kell jegyeznem, hogy ebben az esetben a „innováció” kifejezést szó szerint értelmezték. A higiéniai színvonal több lépéssel javult. A parenterális készítmények gyártását – a receptus ellenőrzésétől a készítmény átadásáig – első ízben szabályozza egy paragrafus. A QMS-ben meghatározzák többek között, hogyan kerülhető el a keresztkontamináció és a tévesztés, valamint hogyan tisztítják a gyártási helyiséget. Ugyancsak előírják a „gyártási utasítások és protokollok” meghatározását.

A tisztatéri levegő minőségére vonatkozóan az új szabályozás első ízben ír elő minimális követelményeket. A tisztatéri osztályok eléréséhez a gyógyszertáraknak összetett légtechnikai rendszereket kell alkalmazniuk: a helyiségek levegője turbulencia-mentes, részecskementes legyen, különleges nyomáselosztás akadályozza meg a részecskékben gazdag levegő beáramlását a külső térből – még a légzáró ajtók is beépítésre kerülnek a rendszerekbe. A tisztatérnek könnyen tisztíthatónak kell lennie, és „megfelelő méretűnek”.

Alternatív fejlesztések:

Tapasztalataik szerint más tényezők is befolyásolják a citosztatikumok termékminőségét és biztonságát.

Folyamatellenőrzés: A folyamat folyamatos, legalább időszakos ellenőrzése, különösen az új munkatársak betanulási szakaszában, kötelezően el kell végezni és folyamatosan ellenőrizni kell.

Szakemberek: Különösen jól képzett gyógyszerészeti szakemberek, akik többet tudnak a folyamat lényegéről, mint a betanított segédmunkások, garantálják a minőséget.

A 35. § szerint, amely a parenterális gyógyszerek gyártását szabályozza, különösen fontos higiéniai utasításokat kell meghatározni, melyeket a QMS-ben, különösen a 2a. § szerint kell rögzíteni.

Például:

- szervezeti intézkedések a szennyeződések, keresztkontaminációk és tévesztések elkerülése érdekében
- a termékminőséget befolyásoló folyamatok, módszerek és rendszerek validálása, valamint újra validálás
- a személyzet higiénikus viselkedése a tiszta munkahelyen, valamint a gyógyszergyártáshoz használt védőruházat módja és gyakorisága
- A személyzet megfelelő képzettsége és rendszeres képzése; a képzéseket dokumentálni kell...

Visszatérve a B. A. úr tragikus beszámolójához, megállapítható, hogy a higiénia nemcsak a kórházban, hanem életünk minden napjában alapvető fontosságú. Egy még fontosabb tanács a helyes alkalmazás. A kézfertőtlenítés során elsősorban arról van szó, hogy elpusztítsuk vagy inaktiváljuk az esetlegesen a kézen lévő kórokozókat, így megakadályozva a fertőző betegségek továbbadását. Különösen veszélyes területeken, például műtétek vagy steril készítmények előállítása során, steril védőkesztyű viselése szükséges.

Mivel sem steril, sem nem steril védőkesztyűk nem állnak rendelkezésre a betegek, látogatók, karbantartó- vagy takarítószemélyzet számára, legalább a kézfertőtlenítő adagolót minden belépéskor helyesen (könyökkel való működtetéssel) kell használni. Fontos, hogy a fertőtlenítő adagoló kezelőkarját ne érintsük meg a kézzel. Mert amíg a látogató eléri a kórházi szobát, már megérintett különböző ajtókilincseket, kapaszkodókat, liftgombokat, esetleg öblítőgombokat vagy más felületeket a kezeivel. Így a kezek tele vannak mindenféle fertőző kórokozóval. Azok a kórokozók, amelyek a beteg fogadásakor (esetleg műtét során gyengült immunrendszerrel) átkerülnek, akkor is, ha a fertőtlenítő adagolók nem megfelelően vagy nem használják őket.

Most még nehezíti a helyzetet, hogy a higiéniai színvonal egyre inkább a takarítószemélyzet (akinek részben alig beszéli a német nyelvet) időgazdálkodásától függ. Itt már nem az ember egészségéről van szó, hanem csupán a költségoptimalizálásról. Ez nemcsak a takarítószemélyzetnél, hanem az ápolószemélyzetnél is látható. Ott, ahol a gyorsaság a mindennapokat jellemzi, alig lehet betartani a szabályokat vagy előírásokat.

A PIC irányelvek (Pharmaceutical Inspection Cooperation Scheme) szerint az egész, az aseptikus környezetben dolgozó személyzet (beleértve a karbantartókat is) megfelelő képzést kell kapjon a steril termékek sikeres gyártásáról, beleértve a higiéniai kérdéseket és legalább a mikrobiológia alapjait. A képzést követő megfelelő ismétlő tanfolyamokat is el kell végezni.

„Mert a magas követelmények a személyes higiéniára és tisztaságra elkerülhetetlenek.”

Az egészségügyi szektorban működő bizottság foglalkozik, mely az Szövetségi Egészségügyi Hivatal megbízásából dolgozik, a kórházi higiéniai felügyelet keretirányelveinek kidolgozásával. Ha mindenki a tankönyvekben leírt „Asepsis” fogalmának jelentőségére összpontosítana, problémáink nagy része elkerülhető lenne. Az asepsis a mikrobiális szennyeződés megelőzésére irányuló összes intézkedést jelenti.

A modern tisztatéri technológia az elmúlt években jelentős előnyöket nyújt a szennyeződés „elterjedésének” megelőzésében a tiszta térben. Ez a következőkkel történik:

1. a tisztított levegő turbulencia-mentes elosztása a térben,
2. a sebességgradiens elkerülése, amelyek örvényképződést okoznának, és a légáramlás erős eltérítésének megakadályozása,
3. légcsere, amely során az új levegő kiszorítja a régebbit, így a kórokozók eltávolításra kerülnek a térből, nem pedig először keverednek, mint a hagyományos rendszerekben.

A jellemző tulajdonság az, hogy jelentősen csökkenti a keresztmozgásokat, azaz a keveredési zónák kialakulásának elkerülését. Mert egy tiszta tér vagy tisztatér olyan helyiség vagy helyiségsor, amelyben a részecskék és mikrobiális szennyeződések tekintetében meghatározott, környezeti kontroll van érvényben. Ez azt jelenti, hogy a modern tisztatéri technológiák célja a higiénia javítása, miközben az infekciók megelőzése és a műtéti termekben kialakuló kórokozók tartós, szinte teljes kizárása.

Ezek már nem segítenek a fiatal anyánkon, de újra napirendre kerülhet a kérdés, hogy műtéteket végezzenek tisztaterekben.

Források: 2016. augusztus 11-i jelentés a Sternben, ApoBetr.O, Kórokozóazonosítás - Üzemhigiénia Georg Thieme Verlag Stuttgart-New York, A tisztatéri gyakorlat kézikönyve, Tisztatéri technológia és Emberi Erőforrások, Hauptman-Hohmann