Szpital kontra czysty pokój

Paul Jochem

Raport z 11 sierpnia 2016 r. w Sternie na temat: „Niebezpieczne patogeny” ponownie wywołał we mnie wspomnienia. Już dwukrotnie zajmowałem się tym tematem w swoich raportach. Zawsze zadaję sobie to samo pytanie: czy dzisiejszy szpital ma jeszcze przyszłość? A może w niedalekiej przyszłości będziemy wykonywać operacje w czystych pomieszczeniach?

Autor wspomnianego raportu G. M., jest wykwalifikowanym lekarzem, który z pewnością wie, o czym mówił, i opowiadał o tragicznym, a być może uniknionym, zdarzeniu w miejskim szpitalu w Niemczech.

Oto jego badania dotyczące nieco starszego, ale jak sądzę, uniknionego tragicznego zdarzenia (nazwy osób poszkodowanych zostały zmienione ze względu na ochronę danych):

Matka Sarah Wertmüller miała tylko krótkotrwałe szczęście. Była w 26. tygodniu ciąży, gdy trafiła do dużego miejskiego szpitala z powodu pęknięcia pęcherza płodowego. Jej dziecko urodzono przez cesarskie cięcie – był to chłopiec. Trzy dni po urodzeniu w ranie operacyjnej młodej kobiety wykryto wielooporne bakterie – patogeny, na które działa tylko niewiele antybiotyków. Trzy tygodnie później zaatakowały jej osłabione ciało. Sarah Wertmüller zmarła z powodu niewydolności wielonarządowej.

Kto był winny? Kto ponosił odpowiedzialność za to, że zaraziła się śmiertelnymi patogenami? To pytanie dręczy męża Hermanna Wertmüllera do dziś. Uważa, że w szpitalu doszło do zaniedbań.

Jeszcze 15 lat temu taka informacja była równie rzadka jak lądowanie na Marsie! Co się zmieniło w naszych szpitalach? W czasach, gdy technologia z dnia na dzień jest już przestarzała. Nie można tego tłumaczyć zmianami w przebiegu operacji – wręcz przeciwnie, są one stale innowacyjnie ulepszane.

Wciąż dochodzi do poważnych infekcji i nawet zgonów spowodowanych przez oporne patogeny. Szczególnie u wcześniaków, starszych pacjentów i ciężko chorych ryzyko zakażenia jest bardzo wysokie. Jak mogę się jako pacjent, odwiedzający lub pracownik chronić?

Oporne patogeny wykształciły strategie obronne przeciwko antybiotykom. Na przykład produkują enzymy, które unieszkodliwiają antybiotyki. W przypadku wieloopornych patogenów nawet kilka antybiotyków jest nieskutecznych. Są one szczególnie niebezpieczne dla osób z osłabionym układem odpornościowym. Jednym z najczęstszych szpitalnych patogenów jest tak zwany „MRSA”. Bakteria ta czyni wiele antybiotyków (np. penicyliny) nieskutecznymi.

Jakie mogą być skutki zakażeń patogenami?

-  Zatrucie krwi
-  Zapalenie płuc
-  Infekcje dróg moczowych
-  Zakażenie rany

Zgodnie z Europejskim Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Chorób (ECDC), co roku umiera co najmniej 37 000 pacjentów z powodu patogenów i ich powikłań.

„Higiena jest kluczowym elementem działalności lekarskiej i pielęgniarskiej. Aby pacjenci mogli wnieść swój wkład w zapobieganie przenoszeniu wieloopornych patogenów, ważne jest, aby się informować i podnosić świadomość.”

Od nowelizacji rozporządzenia o działalności aptek (12.06.2012) farmaceuci są zobowiązani do stosowania szeregu nowości przy wytwarzaniu parenterali. Apteki muszą po raz pierwszy wyposażyć pomieszczenia produkcyjne (czyste pomieszczenia). Dodatkowo określono wymagania dotyczące czystości powietrza w pomieszczeniach. Dla wszystkich wyrobów obowiązkowe jest również wdrożenie systemu zarządzania jakością (QMS).

Zadajecie sobie teraz pytanie, co ma apteka do szpitala? Chciałbym zaznaczyć, że w tym przypadku termin „innowacja” został użyty dosłownie. Standard higieny został podniesiony o kilka poziomów. Produkcja parenterali – od weryfikacji zgodności recepty po wydanie preparatu – jest po raz pierwszy uregulowana w jednym paragrafie. W ramach QMS musi być określone, między innymi, jak unikać krzyżowego zanieczyszczenia i pomyłek, oraz jak czyścić pomieszczenie produkcyjne. Podobnie wymaga się „określenia instrukcji produkcji i protokołów produkcyjnych”.

Nowelizacja po raz pierwszy wprowadza minimalne wymagania dotyczące jakości powietrza w czystych pomieszczeniach. Aby osiągnąć klasy czystości, farmaceuci muszą korzystać z zaawansowanych systemów wentylacyjnych: zasilanie powietrzem musi być wolne od przepływów i cząstek, a specjalny rozkład ciśnienia musi zapobiegać przenikaniu zanieczyszczonego powietrza z zewnątrz – także śluzy muszą być zintegrowane z systemami. Sam czysty pokój musi być łatwy do czyszczenia i „mieć odpowiedni rozmiar”.

Alternatywne ulepszenia:

Według ich doświadczeń, inne czynniki również wpływają na jakość i bezpieczeństwo produktów cytostatycznych.

Kontrola procesu: Stała, co najmniej okresowa kontrola procesu, szczególnie podczas szkolenia nowych pracowników, powinna być obowiązkowa i stale monitorowana.

Wykwalifikowany personel: Przede wszystkim dobrze wykształcony personel farmaceutyczny, który zna szczegóły procesu, zapewnia jakość, w przeciwieństwie do zatrudnionych na podstawie szkolenia pomocników.

W § 35 dotyczący produkcji leków do stosowania parenteralnego szczególnie podkreśla ważne wskazówki dotyczące higieny, które muszą być określone w QMS zgodnie z § 2a.

Przykłady:

- działania organizacyjne mające na celu unikanie zanieczyszczeń, krzyżowego zanieczyszczenia i pomyłek…
- weryfikacja procesów, metod i systemów wpływających na jakość produktu oraz ich rewalidacja…
- higieniczne zachowanie personelu w czystym miejscu pracy i rodzaj odzieży ochronnej do produkcji leków, w tym sposób i częstotliwość przebierania się.
- Personel musi być odpowiednio wykwalifikowany i regularnie szkolony; dokumentacja szkoleń jest obowiązkowa…

Aby powrócić do tragicznego raportu pana B. A., można zauważyć, że higiena jest nie tylko istotnym elementem w szpitalu, ale także w naszym codziennym życiu. Jeszcze ważniejszą wskazówką jest właściwe stosowanie. Przy dezynfekcji rąk chodzi przede wszystkim o zabicie lub inaktywację patogenów na rękach, aby zapobiec przenoszeniu chorób zakaźnych. W szczególnie niebezpiecznych obszarach, takich jak chirurgia czy produkcja sterylnych leków, stosuje się rękawice ochronne.

Ponieważ ani sterylne, ani niesterylnie rękawice ochronne nie są przeznaczone dla pacjentów, odwiedzających, personelu technicznego czy sprzątającego, co najmniej należy prawidłowo korzystać z dozownika do dezynfekcji rąk przy każdym wejściu do sali szpitalnej (obsługa łokciem). Absolutnie nie wolno dotykać dyszy dozownika rękami. Do momentu, gdy odwiedzający dotrze do pokoju pacjenta, musiał on już dotknąć różnych klamek, poręczy, przycisków windy, ewentualnie spłuczek czy innych powierzchni rękami. A więc ręce są obciążone wszelkimi możliwymi patogenami. Zakażenie, które może się przenieść podczas powitania pacjenta (np. osłabionego przez operację układu odpornościowego), następuje, jeśli dozowniki dezynfekcyjne nie są używane prawidłowo lub nie są dostępne.

Teraz jeszcze bardziej utrudnia to fakt, że standard higieny coraz bardziej ustępuje miejsca zarządzaniu czasem personelu sprzątającego (często niemieckojęzycznego). Tu nie chodzi już o zdrowie człowieka, lecz wyłącznie o optymalizację kosztów. Dotyczy to nie tylko personelu sprzątającego, ale także personelu pielęgniarskiego. Gdy presja czasu dominuje w codziennych obowiązkach, trudno jest przestrzegać obowiązujących przepisów i wytycznych.

Zgodnie z wytycznymi PIC (Pharmaceutical Inspection Cooperation Scheme), cały personel pracujący w strefie aseptycznej (w tym serwis techniczny) musi posiadać wykształcenie w odpowiednich dziedzinach dotyczących skutecznej produkcji sterylnych produktów, w tym zagadnień higienicznych i podstaw mikrobiologii. Podstawowe szkolenie musi być uzupełnione odpowiednimi kursami powtórkowymi.

„Ponieważ wysokie wymagania dotyczące higieny osobistej i czystości są nieodzowne”.

W sektorze szpitalnym działa komisja, która na zlecenie Federalnego Urzędu Zdrowia zajmuje się opracowywaniem ramowych wytycznych dotyczących nadzoru nad higieną w szpitalach. Gdyby wszyscy kierowali się w praktyce znaczeniem pojęcia „aseptyka”, wiele naszych problemów nie wystąpiłoby. Pod pojęciem aseptyki rozumie się zbiór wszystkich działań mających na celu zapobieganie skażeniom mikrobiologicznym.

Nowoczesna technologia czystych pomieszczeń od kilku lat przynosi istotne korzyści w zakresie zapobiegania rozprzestrzenianiu się zanieczyszczeń w czystym środowisku. Odbywa się to poprzez:

1. rozkład powietrza w pomieszczeniu w sposób minimalizujący turbulencje,
2. unikanie gradientów prędkości, które powodują tworzenie wirów, oraz unikanie silnych odchyleń strumienia powietrza,
3. wymianę powietrza, w której nowa porcja powietrza wypiera poprzednią, usuwając zanieczyszczenia z pomieszczenia, a nie – jak w konwencjonalnych systemach – najpierw je rozprzestrzenia.

Charakterystyczną cechą jest tu znaczne ograniczenie poziomu transportu poprzecznego, mającego na celu uniknięcie stref mieszania. Bo czyste pomieszczenie lub czysty pokój to przestrzeń lub seria pomieszczeń z ustaloną, środowiskową kontrolą dotyczącą zanieczyszczeń cząsteczkowych i mikrobiologicznych. Oznacza to, że nowoczesne technologie czystych pomieszczeń służą poprawie higieny, zapobiegając infekcjom i skutecznie eliminując patogeny w salach operacyjnych.

To, niestety, już nie pomoże naszej młodej matce, ale może ponownie sprowokować dyskusję na temat wykonywania operacji w czystych pomieszczeniach.

Źródła: raport w Sternie z 11 sierpnia 2016 r., ApoBetr.O, identyfikacja patogenów – Higiena operacyjna Georg Thieme Verlag Stuttgart–Nowy Jork, podręcznik praktyki czystych pomieszczeń, technologia czystych pomieszczeń i zasoby ludzkie Hauptman-Hohmann