Nemocnice kontra čistá místnost

Paul Jochem

Zpráva ze dne 11. srpna 2016 v časopise Stern s tématem: „Nebezpečné mikroby“ ve mně opět probudila vzpomínky. Tohoto tématu jsem se již dotkl ve dvou zprávách. K tomu si stále kladu stejnou otázku: Má dnešní nemocnice ještě budoucnost? Nebo budeme v dohledné době provádět operace v čistých místnostech?

Autor výše uvedené zprávy G. M., je vyškolený lékař, který jistě ví, o čem mluví, a informoval o tragické a možná i zbytečné události v městské klinice v Německu.

Zde jeho výzkumy k ne úplně nové, ale podle mého názoru zbytečné tragické události (jména postižených osob jsou z důvodů ochrany dat změněna):

Šťastný okamžik Sarah Wertmüllerové trval jen krátce. Byla ve 26. týdnu těhotenství, když kvůli protržené plodové vodě přišla do velké městské kliniky. Její dítě bylo odvezeno lékaři císařským řezem, bylo to chlapec. Tři dny po porodu se v operační ráně mladé ženy objevily multirezistentní bakterie – mikroby, proti nimž působí jen několik antibiotik. O tři týdny později je jejich oslabené tělo zaplavilo. Sarah Wertmüllerová zemřela na selhání víceorgánů.

Kdo byl vinen? Kdo nesl odpovědnost za to, že se nakazila život ohrožujícími mikroby? Tato otázka stále zaměstnává jejího manžela Hermanna Wertmüllera. Věří, že v klinice došlo k nedbalosti.

Ještě před 15 lety byla taková informace vzácná jako přistání na Marsu! Co se změnilo v našich nemocnicích? V době, kdy dnešní technologie již příští týden zastará, nemůže být změna v průběhu operace, naopak, jsou stále inovativně vylepšovány.

Opakovaně dochází v klinikách k závažným infekcím a dokonce i úmrtím způsobeným rezistentními mikroby. Především u předčasně narozených, starších pacientů a těžce nemocných je riziko infekce velmi vysoké. Jak se mohu jako pacient, návštěvník nebo zaměstnanec proti tomu chránit!?

Rezistentní mikroby vyvinuly obranné strategie proti antibiotikům. Například produkují enzymy, které činí antibiotika neúčinnými. Proti multirezistentním mikroorganismům jsou dokonce i několik antibiotik neúčinná. Tyto jsou zvlášť nebezpečné pro osoby s oslabeným imunitním systémem. Jedním z nejčastějších nemocničních mikrobů je takzvaný „MRSA“. Bakterie činí neúčinnými řadu antibiotik (například peniciliny).

Jaké mohou být důsledky infekce mikroby?

-  Sepse
-  Zápal plic
-  Urologické infekce
-  Infekce ran

Podle Evropského centra pro prevenci a kontrolu nemocí (ECDC) každý rok zemře minimálně 37 000 pacientů na mikroby a jejich následné komplikace.

„Hygiena je klíčovou součástí lékařských a ošetřovatelských činností. Aby i pacienti mohli přispět k prevenci přenosu multirezistentních patogenů, je důležité se informovat a být si vědomi.“

Od novelizace lékárenského provozního řádu (12.06.2012) jsou lékárníci povinni zavádět řadu novinek při výrobě parenterálních přípravků. Lékárny musí poprvé zřídit výrobní prostory (čisté místnosti). Dále jsou stanoveny požadavky na čistotu vzduchu v místnostech. Pro všechny výroby je také povinný systém řízení jakosti (QMS).

Ptáte se teď, co má lékárna společného s nemocnicí? Musím poznamenat, že v tomto případě byl pojem „inovace“ brán doslovně. Hygienický standard byl posunut o několik čísel dopředu. Výroba parenterálních přípravků – od plausibilní kontroly předpisu až po vydání přípravku – je poprvé upravena v jednom paragrafu. V rámci QMS musí být mimo jiné stanoveno, jak se zabrání křížové kontaminaci a záměnám, a jak se čistí výrobní prostor. Také jsou požadovány „stanoviska k výrobním pokynům a výrobním protokolům“.

Novela stanovuje poprvé minimální požadavky na kvalitu vzduchu v čistých místnostech. Aby bylo možné dosáhnout tříd čistých prostor, potřebují lékárníci složité vzduchotechnické systémy: Přívod vzduchu v místnostech sám musí být bez proudění a částic, speciální rozložení tlaku má zabránit pronikání částicově znečištěného vzduchu z vnějších prostor – i přepážky musí být začleněny do systémů. Čistá místnost musí být podle novely snadno čistitelná a „mít přiměřenou velikost“:

Alternativní vylepšení:

Podle jejich zkušeností mají i jiné faktory vliv na kvalitu a bezpečnost cytostatik.

Kontrola procesu: Neustálá, alespoň periodická kontrola procesu, zvláště během zaškolování nových zaměstnanců, by měla být povinná a průběžně sledována.

Odborný personál: Především dobře vyškolený farmaceutický personál, který zná více o postupech než zaučení pomocníci, zajišťuje kvalitu.

V § 35 Výroba léčiv pro parenterální použití je zvlášť zdůrazněno důležité upozornění na hygienu, které je v rámci QMS podle § 2a zvlášť stanoveno.

Například:

- organizační opatření k zabránění kontaminace, křížové kontaminaci a záměnám…
- k validaci procesů, metod a systémů ovlivňujících kvalitu produktu a k revalidaci, …
- k hygienickému chování personálu na čistém pracovišti a k druhu ochranného oděvu při výrobě léčiv, včetně způsobu a četnosti převlékání.
- Personál musí být dostatečně kvalifikovaný pro své činnosti a pravidelně školen; školení musí být dokumentováno…

Pokud se vrátíme k tragické zprávě pana B. A., je zřejmé, že hygiena není jen v nemocnici klíčovou součástí našeho každodenního života. Ještě důležitější je správné použití. Při dezinfekci rukou jde především o zničení nebo inaktivaci mikroorganismů, které se na rukou mohou nacházet, aby se zabránilo přenosu infekčních nemocí. Ve zvlášť nebezpečných oblastech, například při chirurgii nebo výrobě sterilních léčiv, jsou určeny sterilní ochranné rukavice.

Protože ani sterilní, ani nesterilní ochranné rukavice nejsou určeny pro pacienty, návštěvníky, údržbáře či čisticí personál, měl by alespoň dezinfekční prostředek na ruce při každém vstupu do nemocničního pokoje správně (obsluhou loktem) používat. Je naprosto důležité, aby se při obsluze nepoužíval ovládací páka dezinfekčního prostředku rukama. Protože než návštěvník dorazí do pokoje, již se dotkl různých klik, madel, tlačítek výtahu, případně splachovacích tlačítek nebo jiných povrchů rukama. Tyto povrchy jsou tak zaneseny různými infekčními mikroby. Přenášení při uvítání pacienta (možná oslabeného operací nebo jinou léčbou) je možné, pokud se dezinfekční prostředky nepoužívají správně nebo vůbec.

Nyní je ještě ztížené, že hygienický standard je stále více ohrožen tím, že personál úklidu (někdy téměř neovládající německý jazyk) je nucen zkracovat čas na úklid. Nejde už jen o zdraví lidí, ale o optimalizaci nákladů. To je patrné nejen u úklidového personálu, ale i u ošetřovatelského personálu. Tam, kde je časový tlak, je téměř nemožné dodržovat předpisy či pokyny.

Podle pokynů PIC (Pharmaceutical Inspection Cooperation Scheme) by celý personál pracující v aseptickém prostředí (včetně údržbářů) měl mít vzdělání v příslušných oborech týkajících se úspěšné výroby sterilních produktů, včetně hygieny a alespoň základů mikrobiologie. Po základním vzdělání by měly následovat vhodné opakovací kurzy.

„Protože vysoké nároky na osobní hygienu a čistotu jsou nezbytné.“

Pro sektor nemocnic existuje komise, která na základě úkolů Spolkového zdravotnického úřadu vytváří rámcové směrnice pro hygienický dohled v nemocnicích. Kdyby se všichni řídili významem pojmu „asepse“, jak je popsán v učebnicích, většina našich problémů by se neobjevila. Asepse znamená soubor opatření k zabránění mikrobiální kontaminace.

Moderní technologie čistých prostor přinesly v posledních letech zásadní výhody v prevenci „rozptylu“ kontaminace v čistém prostředí. To se děje prostřednictvím:

1. do značné míry turbulence méně rozruchu rozložení čistého vzduchu v místnosti,
2. zabránění rychlostním gradientům, které vedou k víření a tvorbě vírů, a zabránění silným odklonům proudění vzduchu,
3. výměny vzduchu, při níž následující vzduch vytlačuje předchozí, čímž se mikroby z prostoru odstraňují a ne – jako u konvenčních systémů – nejprve se víří.

Charakteristickým rysem je především potlačení příčného přenosu v rámci prevence smíšených zón. Čistý prostor nebo čistá místnost je prostor nebo soubor místností s pevně stanovenou, okolím řízenou kontrolou částicové a mikrobiální kontaminace. To znamená, že moderní technologie čistých prostor slouží ke zlepšení hygieny, zároveň se tím předcházejá infekcím a mikroby v operačních sálech jsou trvale, téměř úplně vyloučeny.

Toto již naší mladé matce nepomůže, ale mohlo by znovu oživit diskusi o provádění operací v čistých místnostech.

Zdroje: Zpráva v časopise Stern ze dne 11. srpna 2016, ApoBetr.O, Identifikace mikroorganismů – provozní hygiena Georg Thieme Verlag Stuttgart – New York, Příručka praxe v čistých prostorách, Technologie čistých prostor a lidské zdroje Hauptman-Hohmann