Préparations stériles en pharmacie : Charge ou opportunité ?

Préparations stériles en pharmacie : charge ou opportunité ?

Par Bruce Flickinger

Au début de sa carrière, Mary Monk-Tutor, PhD, a passé de nombreuses années en tant que pharmacienne en infusion à domicile et a été pendant 12 ans une enquêtrice en soins à domicile pour la Joint Commission. Elle se souvient du temps où les patients en soins à domicile étaient formés à mélanger des formulations de nutrition parentérale totale (NPT) dans leur cuisine, et lorsque les infirmiers en hôpital composaient des solutions intraveineuses sur des plans de travail. « Nous faisions cela dans l'industrie pendant des années sans complications infectieuses, » dit-elle. « Évidemment, ce ne sont pas les environnements les plus sûrs ou les plus appropriés, mais cela montre qu'il est possible de préparer au moins de faibles volumes de CSP dans des environnements non contrôlés sans contamination. »

Les choses ont changé au cours des 20 dernières années. Bien qu’éviter la contamination puisse être possible dans de telles conditions non contrôlées, personne aujourd’hui n’admettrait mélanger des préparations stériles intraveineuses ou autres sur un plan de travail ouvert. Le faire pourrait coûter à un pharmacien sa licence et sa subsistance, sans parler du fait que cela pourrait potentiellement compromettre la sécurité de ses patients et employés. Les attentes concernant la manipulation et la distribution des préparations stériles composées (CSP) ? défini de manière vague comme des médicaments fournis par le fabricant (la composition à risque élevé peut désormais impliquer des matériaux non fournis par le fabricant tels que des produits chimiques en vrac non stériles) nécessitant d’être mélangés ou modifiés par un pharmacien pour l’usage du patient ? ont augmenté régulièrement parmi les consommateurs, praticiens et organismes de réglementation. Les normes de stérilité et de sécurité ont désormais été codifiées dans le chapitre USP <797>, une norme fédérale applicable, introduite en 2004 et publiée sous une forme révisée et mise à jour ce mois-ci.

Monk-Tutor, qui est maintenant professeure d’administration pharmaceutique et directrice de l’évaluation à la McWhorter School of Pharmacy de l’Université de Samford (Homewood, AL), fait partie des observateurs de l’industrie qui affirment que l’USP <797> est un long temps en venant mais qu’il reste encore beaucoup à faire en termes de mise en œuvre même, efficace. Le standard, intitulé officiellement « USP General Chapter <797> Pharmaceutical Compounding – Sterile Preparations, » détaille la manière dont les produits pharmaceutiques stériles et à haut risque doivent être composés pour protéger au mieux la sécurité et la santé des patients et des travailleurs. Il est intégré, à divers degrés, dans les programmes d’accréditation pharmaceutique et par les conseils de pharmacie des États.

Comme tout mandat fédéral digne de ce nom, l’USP <797> a initialement suscité de l’appréhension et de la procrastination dans l’industrie de la composition pharmaceutique, des réactions qui se sont avérées en grande partie infondées et qui disparaissent pour la plupart. « Bien que les exigences de l’USP risquent de devenir plus strictes avec le temps, elles devraient être réalisables pour les organisations qui ont déjà mis en place des lignes directrices de base pour la composition de préparations stériles, » explique Monk-Tutor.

Suite à l’angoisse précédente concernant l’USP <797>, deux réalités ont émergé. La première est que la norme établit une démarcation claire entre les pharmacies qui souhaitent faire de la composition stérile et celles qui ne le veulent pas. C’est simplement et principalement une décision commerciale, qui étend la portée des soins fournis aux patients mais qui nécessite un investissement significatif en formation et infrastructure. La seconde est que la formation et l’éducation en composition stérile doivent s’améliorer pour ceux qui relèvent du champ d’application de l’USP <797> afin d’atteindre et de maintenir la conformité.

Figure 1. Statut actuel de conformité à l’USP <797> des conseils de pharmacie des États (direct, indirect ou aucune référence). Les couleurs indiquent si la législation pharmaceutique de l’État est harmonisée avec l’USP <797> (direct, vert) ; inclut des réglementations pour la composition stérile et/ou la nutrition parentérale mais ne cite pas directement l’USP <797> (indirect, jaune) ; ou ne comporte actuellement aucune réglementation faisant référence à l’USP <797> ou à la composition stérile/nutrition parentérale (aucune référence, rouge). Adapté avec permission de ClinicalIQ.

La conformité implique clairement plus que simplement ajouter la composition stérile à la gamme de services d’une pharmacie ou continuer à composer des CSP comme il y a cinq ou dix ans. « La composition stérile est une pratique complexe ; ce n’est pas une simple question d’ajouter la composition stérile à un hôpital ou une pharmacie communautaire qui distribue des produits manufacturés et compose des formes posologiques non stériles, » explique Timothy McPherson, PhD, professeur associé de sciences pharmaceutiques à la School of Pharmacy de l’Université du Sud de l’Illinois à Edwardsville. « Au contraire, se conformer à l’USP <797> devient un engagement à temps plein, nécessitant beaucoup de ressources. »

« J’ai passé du temps avec une pharmacie dans le Midwest spécialisée dans la composition non stérile pour les humains et les animaux, » donne en exemple McPherson. « Une décision a été prise d’ajouter la composition de produits stériles, ils ont donc agrandi leur installation et ajouté une salle blanche ultramoderne. Ils ont recruté un pharmacien partenaire pour gérer l’activité de composition stérile, y compris tout le contrôle qualité. Je ne vois pas comment un seul pharmacien pourrait raisonnablement assumer la responsabilité des deux parties de cette pratique. »

Relever le défi

Le pharmacien communautaire indépendant est l’un des nombreux acteurs ressentant l’impact de l’USP <797>. La composition pharmaceutique est une pratique diversifiée qui englobe également les pharmacies hospitalières, les pharmacies de chaînes, les pharmacies de soins à domicile et les entreprises d’infusion spécialisées, entre autres. La mise en œuvre de l’USP <797> varie selon ces établissements. Certaines des meilleures installations en termes de conformité et de pratique globale de qualité se trouvent dans les pharmacies communautaires et spécialisées, « car elles peuvent mettre en œuvre des changements beaucoup plus rapidement que les hôpitaux, à condition d’avoir un budget pour cela, » explique Loyd Allen, Jr., PhD, rédacteur en chef du International Journal of Pharmaceutical Compounding et professeur émérite de l’Université de l’Oklahoma HSC College of Pharmacy (Oklahoma City, OK). ...

Choix clairs

Les exigences en matière d’installations et d’équipements, y compris le choix entre des isolateurs barrières, des postes de travail à flux laminaire (LAFWs), et des salles blanches fermées, ont suscité beaucoup de confusion lors de l’introduction de l’USP <797>. On disait qu’ils n’étaient pas clairs sur les exigences du chapitre concernant l’équipement, la pression d’air positive et négative, et la séparation des médicaments dangereux et non dangereux, entre autres. Et s’ils n’étaient pas confus, les praticiens craignaient que les améliorations d’infrastructure soient trop coûteuses pour la pharmacie typique. Une position populaire à l’époque était d’« attendre et voir » ? c’est-à-dire ne rien faire jusqu’à ce que la norme passe par le processus de commentaires et de révision et soit plus largement appliquée par les régulateurs. ?

Autres stipulations

Les isolateurs et les LAFWs sont tous deux désignés de manière générique comme contrôles techniques primaires, ou PECs, dans l’USP <797>. Tous deux doivent fournir un niveau de propreté ISO Classe 5, mais les spécifications de l’équipement ne constituent qu’une partie du champ d’application du chapitre. La conclusion principale du chapitre est que toutes les CSP soient préparées de manière à « maintenir la stérilité et minimiser l’introduction de particules » et que les produits finaux composés « maintiennent leur force indiquée dans les limites de la monographie pour les articles USP, ou dans une marge de 10 pour cent si non spécifié, jusqu’à leur BUD [date de péremption après usage]. » ?

Retour à l’école ?

Bien que l’USP <797> consacre une attention approfondie à la fourniture, à la maintenance et à l’évaluation de la qualité de l’air, il est clair que l’évitement du contact direct entre les gants et les surfaces dans les zones de classe ISO 5 est primordial. Le chapitre indique sans équivoque : « Le personnel de composition doit être méticuleusement consciencieux pour prévenir tout contact contaminant avec les CSP, tant à l’intérieur qu’à l’extérieur des zones ISO Classe 5. » ?

Apprendre en pratiquant

Les fournisseurs d’équipements et de services sont également une ressource éducative importante. Beaucoup d’entre eux travaillent aussi avec des fabricants biopharmaceutiques et peuvent appliquer leurs connaissances et leur expérience de cette industrie à leurs clients en composition stérile. ?