Preparaciones estériles de compounding: ¿Carga u oportunidad?

Preparaciones estériles de compounding: ¿Carga u oportunidad?

Por Bruce Flickinger

Al principio de su carrera, Mary Monk-Tutor, PhD, pasó muchos años como farmacéutica de infusión domiciliaria y durante 12 años fue inspectora de la Comisión Conjunta en el área de atención domiciliaria. Ella recuerda la época en que los pacientes de atención domiciliaria eran capacitados para mezclar formulaciones de nutrición parenteral total (NPT) en sus cocinas, y cuando las enfermeras en hospitales preparaban soluciones intravenosas en encimeras. «Hacíamos esto en la industria durante años sin complicaciones infecciosas», dice. «Obviamente, estos no son los entornos más seguros o adecuados, pero demuestra que es posible preparar al menos volúmenes bajos de CSPs en entornos no controlados sin contaminación.»

Las cosas han cambiado en los últimos 20 años. Aunque evitar la contaminación puede ser posible en condiciones no controladas, nadie ahora admitiría mezclar preparaciones intravenosas y otras preparaciones estériles en una encimera abierta. Hacerlo podría costarle a un farmacéutico su licencia y su sustento, sin mencionar que potencialmente compromete la seguridad de sus pacientes y empleados. Las expectativas sobre el manejo y distribución de preparaciones estériles compuestas (CSPs) —definidas de manera flexible como medicamentos suministrados por el fabricante (la preparación de alto riesgo ahora puede involucrar materiales no suministrados por el fabricante, como productos químicos a granel no estériles)— que deben ser mezcladas o modificadas por un farmacéutico para uso del paciente, han aumentado constantemente entre consumidores, profesionales y organismos reguladores. Los estándares de esterilidad y seguridad ahora están codificados en el Capítulo <797> de la USP, una norma federalmente aplicable introducida en 2004 y publicada en forma revisada y actualizada justo este mes.

Monk-Tutor, quien ahora es profesora de administración farmacéutica y directora de evaluación en la Escuela de Farmacia McWhorter en la Universidad de Samford (Homewood, AL), es una de las observadoras de la industria que dicen que el USP <797> ha tardado mucho en llegar, pero aún tiene un largo camino por recorrer en términos de implementación uniforme y efectiva. La norma, titulada formalmente «Capítulo General USP <797> Preparación Farmacéutica — Preparaciones Estériles», detalla la forma en que los productos farmacéuticos estériles y de alto riesgo deben ser compuestos para proteger de manera óptima la seguridad y salud tanto de pacientes como de trabajadores. Se incorpora en diferentes grados en los programas de acreditación farmacéutica y por los consejos de farmacia de los estados.

Como cualquier mandato federal que se respete, el USP <797> inicialmente provocó aprensión y procrastinación en la industria de la preparación farmacéutica, respuestas que en su mayoría han resultado infundadas y que en gran medida se están disipando. «Aunque los requisitos del USP probablemente se vuelvan más estrictos con el tiempo, deberían ser alcanzables para aquellas organizaciones que ya han establecido pautas básicas para la preparación de productos estériles», dice Monk-Tutor.

Tras la preocupación inicial por el USP <797>, han surgido dos realidades. La primera es que la norma establece una clara demarcación entre las farmacias que desean realizar preparaciones estériles y las que no. Es simplemente y principalmente una decisión comercial, que amplía el alcance de la atención brindada a los pacientes pero que requiere una inversión significativa en capacitación e infraestructura. La segunda es que la educación y capacitación en preparación estéril necesita mejorar para aquellos que sí están bajo la jurisdicción del USP <797> para lograr y mantener el cumplimiento.

Figura 1. Estado actual del cumplimiento del USP <797> por parte de los consejos de farmacia (directo, indirecto o sin referencia). Los colores indican si las leyes farmacéuticas del estado están armonizadas con el USP <797> (directo, verde); incluyen regulaciones para preparación estéril y/o nutrición parenteral pero no citan directamente el USP <797> (indirecto, amarillo); o actualmente no incluyen regulaciones que hagan referencia al USP <797> o a la preparación estéril/nutrición parenteral (sin referencia, rojo). Adaptado con permiso de ClinicalIQ.

El cumplimiento claramente implica más que simplemente agregar preparación estéril a la lista de servicios de una farmacia o continuar preparando CSPs como se hacía hace cinco o diez años. «La preparación estéril es una práctica compleja; no es algo sencillo agregarla a un hospital o práctica comunitaria que dispensa productos fabricados y compone formas de dosificación no estériles», dice Timothy McPherson, PhD, profesor asociado de ciencias farmacéuticas en la Facultad de Farmacia de la Universidad del Sur de Illinois en Edwardsville. «Más bien, cumplir con el USP <797> se convierte en un compromiso a tiempo completo y con recursos intensivos.

«He pasado algún tiempo con una farmacia en el Medio Oeste que se especializaba en preparación no estéril para humanos y animales», ofrece McPherson como ejemplo. «Se tomó la decisión de agregar preparación de productos estériles, por lo que ampliaron su instalación y añadieron un quirófano limpio de última generación. Incorporaron a un farmacéutico socio para encargarse del negocio de preparación estéril, incluyendo todo el control de calidad. No veo cómo un solo farmacéutico podría manejar razonablemente la responsabilidad de ambas partes de esta práctica.»

Asumiendo el desafío

El farmacéutico comunitario independiente es uno de los varios actores que sienten el impacto del USP <797>. La preparación farmacéutica es una práctica diversa que también abarca farmacias hospitalarias, cadenas de farmacias, farmacias de atención domiciliaria y empresas de infusión especializada, entre otras. La adopción del USP <797> varía entre estos establecimientos. Algunas de las mejores instalaciones en términos de cumplimiento y práctica de calidad general están en farmacias comunitarias y especializadas —porque pueden implementar cambios mucho más rápido que los hospitales, siempre que tengan presupuestos para ello», dice Loyd Allen, Jr., PhD, editor en jefe del International Journal of Pharmaceutical Compounding y profesor emérito de la Universidad de Oklahoma HSC College of Pharmacy (Oklahoma City, OK). ...

Decisiones claras

Los requisitos de instalaciones y equipos, incluyendo la decisión entre aisladores de barrera, cabinas de flujo laminar (LAFWs) y salas limp cerradas, generaron mucha confusión cuando se introdujo el USP <797>. La gente decía que no estaban claros respecto a los requisitos del capítulo sobre equipos, presión de aire positiva y negativa, y la segregación de medicamentos peligrosos y no peligrosos, entre otras cosas. Y si no estaban claros, los profesionales estaban preocupados de que las mejoras en infraestructura fueran demasiado costosas para la farmacia típica. Una posición popular en ese momento era «esperar y ver», es decir, no hacer nada hasta que la norma pasara por el proceso de comentarios y revisiones y fuera aplicada más ampliamente por los reguladores. ?

Otros requisitos

Tanto los aisladores como las cabinas de flujo laminar se refieren genéricamente como controles de ingeniería primarios, o PECs, en el USP <797>. Ambos deben proporcionar niveles de limpieza ISO Clase 5, pero las especificaciones del equipo son solo una parte del alcance del capítulo. El resultado neto del capítulo es que todas las CSPs se preparen de manera que «mantengan la esterilidad y minimicen la introducción de partículas», y que los productos finales compuestos «mantengan su fuerza etiquetada dentro de los límites de la monografía para artículos USP, o dentro del 10 por ciento si no se especifica, hasta sus fechas de uso beyond (BUDs)». ?

Volver a clases

Aunque el USP <797> dedica una atención extensa a la provisión, mantenimiento y evaluación de la calidad del aire, está claro que evitar el contacto directo entre guantes y superficies en áreas de Clase ISO 5 es primordial. El capítulo afirma sin rodeos: «El personal de preparación debe ser meticulosamente consciente de prevenir la contaminación por contacto de las CSPs tanto dentro como fuera de las áreas de Clase ISO 5». ?

Aprender haciendo

Los proveedores de equipos y servicios también son un recurso educativo importante. Muchos de ellos trabajan con fabricantes biofarmacéuticos y pueden aplicar el conocimiento y la experiencia de esta industria a sus clientes en preparación estéril. ?