Steriele preparaten voor injecties: Last of kans?

Spoedige steriele bereidingen: Last of kans?

Door Bruce Flickinger

Vroeg in haar carrière werkte Mary Monk-Tutor, PhD, vele jaren als thuisinfusie-apotheker en was gedurende 12 jaar een Joint Commission Home Care Surveyor. Ze herinnert zich de tijd waarin thuiszorgpatiënten werden getraind om total parenteral nutrition (TPN) formuleringen in hun keukens te mengen, en toen verpleegkundigen in ziekenhuizen intraveneuze oplossingen op aanrechtbladen maakten. ?We deden dit jarenlang in de industrie zonder infectieuze complicaties,? zegt ze. ?Natuurlijk zijn dit niet de veiligste of meest geschikte omgevingen, maar het toont wel aan dat het mogelijk is om ten minste lage volumes CSP's te bereiden in oncontroleerbare omgevingen zonder besmetting.?

De situatie is de afgelopen 20 jaar veranderd. Hoewel het vermijden van besmetting mogelijk is onder dergelijke oncontroleerbare omstandigheden, zou niemand nu toegeven dat hij intraveneuze en andere steriele preparaten op een open aanrecht mengt. Dit kan een apotheker zijn vergunning en levensonderhoud kosten, om nog maar te zwijgen over het potentieel in gevaar brengen van de veiligheid van zijn patiënten en medewerkers. De verwachtingen voor de omgang met en distributie van vervaardigde steriele preparaten (CSP's)—losjes gedefinieerd als door de fabrikant geleverde medicijnen (hoog-risico formuleringen kunnen nu ook materialen bevatten die niet door de fabrikant worden geleverd, zoals niet-steriele bulkchemicaliën)—die door een apotheker moeten worden gemengd of aangepast voor gebruik door de patiënt, zijn gestaag toegenomen onder consumenten, praktijkmensen en regelgevende instanties. De normen voor steriliteit en veiligheid zijn nu vastgelegd in USP Hoofdstuk <797>, een federale standaard die in 2004 werd ingevoerd en deze maand in een herziene en bijgewerkte vorm is gepubliceerd.

Monk-Tutor, die nu hoogleraar farmaceutisch beheer en directeur beoordeling is aan de McWhorter School of Pharmacy van Samford University (Homewood, AL), behoort tot de industrie-observatoren die zeggen dat USP <797> lang op zich heeft laten wachten, maar dat er nog een lange weg te gaan is wat betreft een evenwichtige en effectieve implementatie. De standaard, formeel getiteld ?USP General Chapter <797> Pharmaceutical Compounding—Sterile Preparations,? beschrijft hoe steriele en hoog-risico farmaceutische producten moeten worden vervaardigd om de veiligheid en gezondheid van zowel patiënten als werknemers optimaal te beschermen. Het is in verschillende mate opgenomen in farmacie-accreditatieprogramma's en door individuele staatsapothekersraden.

Net als elke federale maatregel die zijn naam waard is, veroorzaakte USP <797> aanvankelijk bezorgdheid en uitstel in de farmaceutische industrie, reacties die grotendeels ongegrond bleken en die voor het grootste deel verdwijnen. ?Hoewel de eisen van USP waarschijnlijk in de loop van de tijd strenger zullen worden, zouden ze haalbaar moeten zijn voor organisaties die al basisrichtlijnen hebben geïmplementeerd voor het vervaardigen van steriele formuleringen,? zegt Monk-Tutor.

Na de eerdere onrust over USP <797> zijn twee realiteiten naar voren gekomen. De eerste is dat de standaard een duidelijke scheiding maakt tussen apotheken die steriele formuleringen willen maken en degenen die dat niet willen. Het is simpelweg en vooral een zakelijke beslissing, die het bereik van de zorg voor patiënten uitbreidt maar die een aanzienlijke investering in opleiding en infrastructuur vereist. De tweede is dat opleiding en training in steriele formulering verbeterd moeten worden voor degenen die onder de jurisdictie van USP <797> vallen, om naleving te bereiken en te behouden.

Figuur 1. Huidige nalevingsstatus van de USP <797> door de staatsapothekersraden (direct, indirect of geen referentie). Kleuren geven aan of de apothekerswetten van de staat in overeenstemming zijn met USP <797> (direct, groen); regelgeving bevatten voor steriele formulering en/of parenterale voeding maar USP <797> niet rechtstreeks vermelden (indirect, geel); of momenteel geen regelgeving bevatten die verwijst naar USP <797> of steriele formulering/parenterale voeding (geen verwijzing, rood). Aangepast met toestemming van ClinicalIQ.

Naleving betekent duidelijk meer dan alleen het toevoegen van steriele formulering aan het dienstenpakket van een apotheek of het voortzetten van het maken van CSP's zoals dat vijf of tien jaar geleden gebeurde. ?Steriele formulering is een complexe praktijk; het is geen eenvoudige zaak om steriele formulering toe te voegen aan een ziekenhuis- of gemeenschapspraktijk die vervaardigde producten verstrekt en niet-steriele doseringsvormen formuleert,? zegt Timothy McPherson, PhD, universitair hoofddocent farmaceutische wetenschappen aan de School of Pharmacy van Southern Illinois University Edwardsville. ?In plaats daarvan wordt voldoen aan USP <797> een voltijdse, middelenintensieve inzet.?

?Ik heb enige tijd doorgebracht bij een apotheek in het Middenwesten die gespecialiseerd was in niet-steriele formulering voor zowel mensen als dieren,? geeft McPherson als voorbeeld. ?Er werd besloten om ook steriele producten te gaan maken, dus hebben ze hun faciliteit uitgebreid en een state-of-the-art cleanroom toegevoegd. Ze voegden een partner-apotheker toe die verantwoordelijk was voor de steriele formulering, inclusief alle QC. Ik zie niet hoe een enkele apotheker de verantwoordelijkheid voor beide delen van deze praktijk redelijkerwijs zou kunnen dragen.?

De uitdaging aangaan

De onafhankelijke apotheker in de gemeenschap is een van de spelers die de impact van USP <797> voelen. Farmaceutische formulering is een diverse praktijk die ook ziekenhuisapotheken, ketenapotheken, thuiszorgapotheken en gespecialiseerde infusiebedrijven omvat, onder anderen. De invoering van USP <797> varieert onder deze instellingen. Sommige van de beste faciliteiten qua naleving en algehele kwaliteit bevinden zich in gemeenschaps- en specialistische apotheken—omdat zij veranderingen veel sneller kunnen doorvoeren dan ziekenhuizen, mits ze de budgetten hebben,? zegt Loyd Allen, Jr., PhD, hoofdredacteur van het International Journal of Pharmaceutical Compounding en emeritus hoogleraar aan de University of Oklahoma HSC College of Pharmacy (Oklahoma City, OK). ...

Heldere keuzes

Eisen aan faciliteiten en apparatuur, waaronder de keuze tussen barrièrefilters, laminaire airflow werkbanken (LAFWs) en afgesloten cleanrooms, veroorzaakten veel verwarring toen USP <797> werd geïntroduceerd. Mensen zeiden dat ze niet duidelijk waren over de eisen in het hoofdstuk met betrekking tot apparatuur, positieve en negatieve luchtdruk, en de scheiding van gevaarlijke en niet-gevaarlijke geneesmiddelen, onder andere. En als ze niet onduidelijk waren, maakten praktijkmensen zich zorgen dat de infrastructuur-upgrades te duur waren voor de gemiddelde apotheek. Een populaire houding destijds was om ?af te wachten en te zien?—dat wil zeggen, niets doen totdat de standaard via het commentaar- en revisieproces was doorgevoerd en door regelgevers breder werd toegepast. ?

Andere bepalingen

Zowel isolatoren als LAFWs worden in USP <797> generiek aangeduid als primaire technische controles, of PECs. Beide moeten ISO Class 5-niveau van netheid bieden, maar de specificaties voor apparatuur vormen slechts een onderdeel van de scope van het hoofdstuk. Het uiteindelijke resultaat van het hoofdstuk is dat alle CSP's worden bereid op een manier die ?de steriliteit behoudt en de introductie van deeltjes minimaliseert? en dat de uiteindelijke samengestelde producten ?hun gelabelde sterkte binnen de monografe limieten voor USP-artikelen behouden, of binnen 10 procent als dat niet gespecificeerd is, totdat hun BUDs [beyond use dates].? ?

Terug naar school?

Hoewel USP <797> uitgebreide aandacht besteedt aan de voorziening, het onderhoud en de evaluatie van de luchtkwaliteit, is het duidelijk dat het vermijden van direct contact tussen handschoenen en oppervlakken in ISO Class 5-gebieden van het grootste belang is. Het hoofdstuk stelt ondubbelzinnig: ?Formuleringspersoneel moet uiterst zorgvuldig zijn in het voorkomen van contactcontaminatie van CSP's, zowel binnen als buiten ISO Class 5-gebieden.? ?

Leren door te doen

Leveranciers van apparatuur en diensten vormen ook een belangrijke educatieve bron. Velen werken ook samen met biopharmafabrikanten en kunnen de kennis en ervaring uit deze industrie toepassen op hun klanten in steriele formulering. ?