Preparati sterili in formulazioni complesse: onere o opportunità?

Preparazioni sterili in farmacia: onere o opportunità?

Di Bruce Flickinger

All'inizio della sua carriera, Mary Monk-Tutor, PhD, ha trascorso molti anni come farmacista di infusione domiciliare e per 12 anni è stata un'ispettrice di cure domiciliari della Joint Commission. Ricorda il tempo in cui i pazienti di assistenza domiciliare venivano formati a mescolare formulazioni di nutrizione parenterale totale (TPN) nelle loro cucine, e quando gli infermieri negli ospedali preparavano soluzioni endovenose sui piani di lavoro. «Abbiamo fatto questo nel settore per anni senza complicazioni infettive», dice. «Ovviamente, questi non sono ambienti sicuri o più appropriati, ma dimostra che è possibile preparare almeno basse quantità di CSP in ambienti non controllati senza contaminazione.»

Le cose sono cambiate negli ultimi 20 anni. Sebbene evitare la contaminazione possa essere possibile in condizioni così non controllate, nessuno ora ammetterebbe di mescolare preparazioni sterili endovenose e altre in un piano di lavoro aperto. Farlo potrebbe costare a un farmacista la licenza e il sostentamento, per non parlare di compromettere potenzialmente la sicurezza dei suoi pazienti e dipendenti. Le aspettative per la gestione e la distribuzione di preparazioni sterili composte (CSP) — definite in modo vago come medicinali forniti dal produttore (la compounding ad alto rischio può ora coinvolgere materiali non forniti dal produttore come sostanze chimiche sfuse non sterili) che devono essere miscelate o modificate da un farmacista per l'uso del paziente — sono aumentate costantemente tra consumatori, praticanti e organismi regolatori. Gli standard di sterilità e sicurezza sono ora stati codificati nel USP Capitolo <797>, uno standard federale applicabile, introdotto nel 2004 e pubblicato in forma rivista e aggiornata proprio questo mese.

Monk-Tutor, ora professoressa di amministrazione farmaceutica e direttrice della valutazione presso la McWhorter School of Pharmacy della Samford University (Homewood, AL), è tra gli osservatori del settore che affermano che il USP <797> è arrivato molto tardi, ma ha ancora molta strada da fare in termini di attuazione efficace e uniforme. Lo standard, ufficialmente intitolato «USP General Chapter <797> Pharmaceutical Compounding—Sterile Preparations», dettaglia il modo in cui i prodotti farmaceutici sterili e ad alto rischio devono essere composti per proteggere al meglio la sicurezza e la salute sia dei pazienti che dei lavoratori. È incorporato in vari gradi nei programmi di accreditamento farmaceutico e dalle singole autorità statali di farmacia.

Come qualsiasi mandato federale che si rispetti, il USP <797> ha inizialmente provocato apprensione e procrastinazione nell'industria della compounding farmaceutica, risposte che si sono rivelate in gran parte infondate e che si stanno dissipando. «Mentre i requisiti USP probabilmente diventeranno più stringenti nel tempo, dovrebbero essere raggiungibili per quelle organizzazioni che hanno già stabilito linee guida di base per la preparazione di preparazioni sterili», afferma Monk-Tutor.

In seguito alle prime preoccupazioni riguardo al USP <797>, sono emerse due realtà. La prima è che lo standard fa una chiara distinzione tra le farmacie che vogliono fare compounding sterile e quelle che non vogliono. È semplicemente e principalmente una decisione commerciale, che amplia l'offerta di cure ai pazienti ma richiede un investimento significativo in formazione e infrastrutture. La seconda è che l'educazione e la formazione nel compounding sterile devono migliorare per coloro che rientrano sotto la giurisdizione del USP <797> per raggiungere e mantenere la conformità.

Figura 1. Lo stato di conformità attuale delle autorità farmaceutiche con il USP <797> (riferimento diretto, indiretto o nessun riferimento). I colori indicano se le leggi farmaceutiche dello stato sono armonizzate con il USP <797> (verde diretto); includono regolamenti per il compounding sterile e/o nutrizione parenterale ma non citano direttamente il USP <797> (giallo indiretto); o attualmente non includono regolamenti che fanno riferimento al USP <797> o al compounding sterile/nutrizione parenterale (rosso nessun riferimento). Adattato con permesso da ClinicalIQ.

La conformità comporta chiaramente più che semplicemente aggiungere il compounding sterile all'elenco dei servizi di una farmacia o continuare a comporre CSP come si faceva cinque o dieci anni fa. «Il compounding sterile è una pratica complessa; non è una cosa semplice aggiungere il compounding sterile a un ospedale o a una farmacia comunitaria che distribuisce prodotti fabbricati e compone forme di dosaggio non sterili», afferma Timothy McPherson, PhD, professore associato di scienze farmaceutiche presso la School of Pharmacy della Southern Illinois University Edwardsville. «Piuttosto, conformarsi al USP <797> diventa un impegno a tempo pieno, con risorse intense.

«Ho trascorso del tempo con una farmacia nel Midwest specializzata nel compounding non sterile sia per umani che per animali», offre come esempio McPherson. «È stata presa la decisione di aggiungere il compounding di prodotti sterili, quindi hanno ampliato la loro struttura e aggiunto una camera bianca all'avanguardia. Hanno aggiunto un farmacista partner incaricato della gestione del business di compounding sterile, inclusa tutta la QC. Non vedo come un singolo farmacista possa ragionevolmente gestire la responsabilità di entrambe le parti di questa attività.»

Affrontare la sfida

Il farmacista comunitario indipendente è uno dei diversi attori che sentono l'impatto del USP <797>. Il compounding farmaceutico è una pratica diversificata che comprende anche farmacie ospedaliere, farmacie di catena, farmacie di assistenza domiciliare e aziende di infusione specializzate, tra le altre. L'adozione del USP <797> varia tra queste strutture. Alcune delle migliori strutture in termini di conformità e qualità complessiva sono nelle farmacie comunitarie e specializzate — perché possono implementare i cambiamenti molto più rapidamente degli ospedali, a condizione di avere budget adeguati», afferma Loyd Allen, Jr., PhD, direttore responsabile del International Journal of Pharmaceutical Compounding e professore emerito della University of Oklahoma HSC College of Pharmacy (Oklahoma City, OK). ...

Scelte chiare

I requisiti di strutture e attrezzature, inclusa la decisione tra isolatori a barriera, piani di lavoro a flusso laminare (LAFWs) e camere bianche chiuse, hanno causato molta confusione all'introduzione del USP <797>. Si diceva che non fossero chiari i requisiti del capitolo riguardo alle attrezzature, alla pressione dell'aria positiva e negativa, e alla segregazione di farmaci pericolosi e non pericolosi, tra le altre cose. E se non erano poco chiari, i praticanti erano preoccupati che gli aggiornamenti infrastrutturali fossero troppo costosi per la farmacia tipica. Una posizione popolare all'epoca era di «aspettare e vedere», cioè di non fare nulla finché lo standard non fosse passato attraverso il processo di commenti e revisioni e non fosse stato più ampiamente applicato dai regolatori. ?

Altre disposizioni

Sia gli isolatori che i LAFW sono genericamente chiamati controlli ingegneristici primari, o PEC, nel USP <797>. Entrambi devono garantire livelli di pulizia ISO Classe 5, ma le specifiche delle attrezzature sono solo una parte dell'ambito del capitolo. Il risultato netto del capitolo è che tutte le CSP siano preparate in modo da «mantenere la sterilità e minimizzare l'introduzione di particelle» e che i prodotti finali composti «mantengano la loro forza etichettata entro i limiti del monografo per gli articoli USP, o entro il 10 percento se non specificato, fino alle loro date di scadenza [oltre le date di utilizzo]». ?

Tornare a scuola?

Sebbene il USP <797> dedichi molta attenzione alla fornitura, alla manutenzione e alla valutazione della qualità dell'aria, è chiaro che evitare il contatto diretto tra guanti e superfici nelle aree di Classe ISO 5 sia di fondamentale importanza. Il capitolo afferma inequivocabilmente: «Il personale di compounding deve essere meticolosamente coscienzioso nel prevenire la contaminazione da contatto dei CSP sia all’interno che all’esterno delle aree di Classe ISO 5.» ?

Imparare facendo

Anche i fornitori di attrezzature e servizi sono una risorsa educativa importante. Molti di loro collaborano anche con produttori biotecnologici e possono applicare le conoscenze e l’esperienza di questo settore ai loro clienti nel campo del compounding sterile. ?