Przygotowywanie sterylnych preparatów: wyzwanie czy szansa?

Przygotowywanie sterylnych preparatów: wyzwanie czy szansa?

Autor Bruce Flickinger

Na początku swojej kariery, Mary Monk-Tutor, PhD, przez wiele lat pracowała jako farmaceutka zajmująca się infuzjami domowymi, a przez 12 lat była inspektorką ds. opieki domowej w ramach Komisji Wspólnej (Joint Commission). Pamięta czasy, gdy pacjenci opieki domowej byli szkoleni do mieszania formulacji żywienia pozajelitowego (TPN) w swoich kuchniach, oraz gdy pielęgniarki w szpitalach przygotowywały rozwiązania dożylnych na blatkach. ?Robiliśmy to w branży przez lata bez komplikacji zakaźnych,? mówi. ?Oczywiście, nie są to najbezpieczniejsze ani najbardziej odpowiednie środowiska, ale pokazuje to, że możliwe jest przygotowanie przynajmniej niskich objętości CSP w niekontrolowanych warunkach bez skażenia.?

W ciągu ostatnich 20 lat zaszły zmiany. Chociaż unikanie skażenia może być możliwe w takich niekontrolowanych warunkach, nikt obecnie nie przyznałby się do mieszania preparatów dożylnych i innych sterylnych w otwartym blacie. Taka praktyka mogłaby kosztować farmaceutę jego licencję i źródło utrzymania, nie wspominając o potencjalnym zagrożeniu dla bezpieczeństwa pacjentów i pracowników. Oczekiwania dotyczące obsługi i dystrybucji przygotowanych sterylnych preparatów (CSP) — luźno zdefiniowanych jako leki dostarczane przez producentów (wysokiego ryzyka przygotowania mogą teraz obejmować materiały niepochodzące od producenta, takie jak niesterylne chemikalia w dużych ilościach), które muszą być mieszane lub modyfikowane przez farmaceutę do użytku pacjenta — rosną stopniowo wśród konsumentów, praktyków i organów regulacyjnych. Normy dotyczące sterylności i bezpieczeństwa zostały teraz ujęte w rozdziale USP <797>, standardie obowiązującym na poziomie federalnym, wprowadzonego w 2004 roku i opublikowanego w zaktualizowanej formie właśnie w tym miesiącu.

Monk-Tutor, obecnie profesor zarządzania farmacją i dyrektor ds. oceny w szkole farmacji McWhorter na Uniwersytecie Samford (Homewood, AL), jest wśród obserwatorów branży, którzy mówią, że USP <797> to długo oczekiwany dokument, ale wciąż ma daleką drogę do przebycia pod względem nawet, skutecznej implementacji. Standard, formalnie zatytułowany „Rozdział ogólny USP <797> – Przygotowanie farmaceutyczne — Preparaty sterylne”, opisuje sposób, w jaki sterylne i wysokiego ryzyka produkty farmaceutyczne powinny być przygotowywane, aby optymalnie chronić bezpieczeństwo i zdrowie zarówno pacjentów, jak i pracowników. Jest on w różnym stopniu wdrażany w programach akredytacji aptek i przez poszczególne stanowe rady farmacji.

Podobnie jak każdy federalny nakaz, USP <797> początkowo wywołał obawy i zwlekanie w branży przygotowania farmaceutycznego, reakcje, które okazały się w dużej mierze nieuzasadnione i z czasem zanikają. ?Chociaż wymagania USP prawdopodobnie staną się bardziej rygorystyczne z czasem, powinny być osiągalne dla organizacji, które już wprowadziły podstawowe wytyczne dotyczące przygotowania sterylnych preparatów,? mówi Monk-Tutor.

W wyniku wcześniejszych obaw dotyczących USP <797> wyłoniły się dwie rzeczywistości. Pierwsza jest taka, że standard wyraźnie rozgranicza apteki, które chcą wykonywać sterylne przygotowania, od tych, które tego nie robią. To po prostu i głównie decyzja biznesowa, która rozszerza zakres opieki nad pacjentami, ale wymaga znacznych inwestycji w szkolenia i infrastrukturę. Druga to fakt, że edukacja i szkolenia w zakresie sterylnego przygotowania muszą się poprawić dla tych, którzy podlegają pod USP <797>, aby osiągnąć i utrzymać zgodność.

Rysunek 1. Aktualny status zgodności stanowych rad farmacji z USP <797> (bezpośrednia, pośrednia lub brak odniesienia). Kolory wskazują, czy prawo farmaceutyczne danego stanu jest zgodne z USP <797> (zielony), zawiera przepisy dotyczące sterylnego przygotowania i/lub żywienia pozajelitowego, ale nie cytuje bezpośrednio USP <797> (żółty), lub obecnie nie zawiera przepisów odnoszących się do USP <797> lub sterylnego przygotowania/żywienia pozajelitowego (czerwony). Zaadaptowano za zgodą od ClinicalIQ.

Zgodność wyraźnie wymaga czegoś więcej niż tylko dodania sterylnego przygotowania do zakresu usług apteki lub kontynuowania przygotowywania CSP tak jak pięć lub dziesięć lat temu. ?Sterylne przygotowania to skomplikowana praktyka; nie jest to prosta sprawa dodania sterylnego przygotowania do szpitala lub praktyki społecznej, która wydaje produkty wytwarzane i miesza niesterylne dawki,? mówi Timothy McPherson, PhD, adiunkt nauk farmaceutycznych w Szkole Farmacji na Uniwersytecie Południowego Illinois w Edwardsville. ?Przestrzeganie USP <797> wymaga pełnoetatowego, zasobo-pochłaniającego zaangażowania.

?Spędziłem trochę czasu z jedną apteką na Środkowym Zachodzie, która specjalizowała się w niesterylnej produkcji zarówno dla ludzi, jak i zwierząt,? podaje jako przykład McPherson. ?Podjęto decyzję o dodaniu produkcji sterylnych preparatów, więc rozbudowali swoją placówkę i dodali nowoczesny czysty pokój. Dołączyli farmaceutę partnerskiego, który miał nadzorować działalność związaną z przygotowaniem sterylnym, w tym kontrolę jakości. Nie widzę, jak jeden farmaceuta mógłby racjonalnie zarządzać odpowiedzialnością za obie części tej praktyki.?

Podjęcie wyzwania

Niezależny farmaceuta społeczny jest jednym z kilku graczy odczuwających wpływ USP <797>. Przygotowanie farmaceutyczne to zróżnicowana praktyka, obejmująca także apteki szpitalne, apteki sieciowe, apteki domowej opieki zdrowotnej i firmy specjalizujące się w infuzji, między innymi. Przyjęcie USP <797> różni się w zależności od placówki. Niektóre z najlepszych obiektów pod względem zgodności i ogólnej jakości praktyki znajdują się w aptekach społecznych i specjalistycznych — ponieważ mogą wdrażać zmiany znacznie szybciej niż szpitale, pod warunkiem, że mają budżety na to, mówi Loyd Allen, Jr., PhD, redaktor naczelny International Journal of Pharmaceutical Compounding i profesor emeritus na Uniwersytecie Oklahomy (Oklahoma City, OK). ...

Jasne wybory

Wymagania dotyczące wyposażenia i sprzętu, w tym wybór między bariery izolacyjne, stanowiska pracy z przepływem laminarnym (LAFWs) i zamknięte czyste pomieszczenia, wywołały wiele zamieszania, gdy wprowadzano USP <797>. Ludzie mówili, że nie są jasne co do wymagań rozdziału dotyczących sprzętu, ciśnienia dodatniego i ujemnego powietrza, segregacji niebezpiecznych i niebezpiecznych leków, między innymi. A jeśli nie byli niejasni, to obawiali się, że modernizacja infrastruktury jest zbyt kosztowna dla typowej apteki. Popularnym stanowiskiem w tamtym czasie było „zaczekaj i zobacz” — czyli nic nie rób, aż standard przejdzie przez proces konsultacji i rewizji, i zostanie szerzej wdrożony przez regulatorów. ?

Inne wymogi

Zarówno izolatory, jak i LAFW są ogólnie określane jako główne kontrolery inżynieryjne, czyli PECs, w USP <797>. Oba muszą zapewniać czystość na poziomie ISO Klasy 5, ale specyfikacje sprzętu to tylko jedna część zakresu rozdziału. Ostateczny wynik jest taki, że wszystkie CSP muszą być przygotowywane w sposób, który „utrzymuje sterylność i minimalizuje wprowadzanie cząstek stałych”, a końcowe produkty przygotowane „muszą zachować swoją oznaczoną siłę w ramach limitów monografii dla artykułów USP, lub w granicach 10 procent, jeśli nie jest to określone, aż do daty ważności [BUD].” ?

Powrót do szkoły

Chociaż USP <797> poświęca dużo uwagi zapewnieniu, utrzymaniu i ocenie jakości powietrza, jasne jest, że unikanie bezpośredniego kontaktu między rękawicami a powierzchniami w obszarach ISO Klasy 5 jest najważniejsze. Rozdział jednoznacznie stwierdza: „Personel przygotowujący musi być skrupulatnie sumienny w zapobieganiu skażeniom kontaktowym CSP zarówno w obrębie, jak i poza obszarami ISO Klasy 5.” ?

Uczenie się przez praktykę

Dostawcy sprzętu i usług są również ważnym źródłem edukacji. Wielu z nich współpracuje także z producentami biotechnologicznymi i może zastosować wiedzę i doświadczenie z tej branży w swojej pracy z klientami w zakresie sterylnego przygotowania. ?