Multirezistente Erreger im Krankenhaus – Grundsatzproblem oder Panikmache?

Rysunek 1 pokazuje rosnącą liczbę zarejestrowanych dni pacjentów (wartości na lewej osi pionowej) wraz z rosnącą liczbą przypadków MRSA oraz dni hospitalizacyjnych z kolonizacją lub chorobą wywołaną przez MRSA (wartości na prawej osi pionowej), w miarę wzrostu liczby uczestniczących szpitali.

Rysunek 2 przedstawia na rok 2011: Niemcy w porównaniu europejskim zajmują miejsce w środku stawki pomiędzy liderami z ponad 50 procent w południowych krajach Europy oraz krajami skandynawskimi i Holandią z wskaźnikami około 1 procenta.

Rysunek 3 pokazuje ponadto, oprócz różnic poziomów między Wielką Brytanią, Niemcami i Holandią, także wyraźnie różne dynamiki rozwoju w okresie od 1999 do 2010 roku. Prawie niezmienny niski wskaźnik MRSA w Holandii stoi w kontraście do gwałtownie rosnącego od 1999 do 2001 roku i od tego czasu stale malejącego wskaźnika MRSA w Wielkiej Brytanii oraz do początkowo silnie rosnącego, a następnie utrzymującego się na wysokim poziomie wskaźnika w Niemczech.

Krankenkasse hkk prezentuje raport zdrowotny hkk dotyczący wskaźnika infekcji wieloopornymi drobnoustrojami w regionalnych szpitalach / Podwojenie wskaźników infekcji od 2007 roku / Pilna potrzeba działania: Holandia i Skandynawia jako wzorce.

Problematyczne warunki higieniczne w szpitalach i infekcje wywołane przez wielooporne drobnoustroje były w ostatnich latach wielokrotnie tematem doniesień medialnych. Czy jest to jedynie pojedyncze przypadki, czy też problem rozpowszechniony również w północno-zachodniej Dolnej Saksonii i Bremie, sprawdziła kasa chorych hkk w ramach swojego aktualnego raportu zdrowotnego przygotowanego przez Bremer Institut für Arbeitsschutz und Gesundheitsförderung (BIAG). Wyniki przedstawił kierownik BIAG dr Bernard Braun 21 maja 2013 roku w Bremie, wspólnie z dr Jörgiem Herrmannem, kierownikiem Instytutu Higieny Szpitalnej w Oldenburgu.

Szacuje się, że rocznie umiera ponad 10 000 osób z powodu infekcji szpitalnych

Zgodnie z szacunkami opracowanymi na podstawie badania ALERTS opublikowanego w 2012 roku w Centrum Badań i Leczenia Sepsy Uniwersytetu w Jenie, w Niemczech 4,3 procent wszystkich pacjentów szpitalnych podczas pobytu choruje na infekcję. Odpowiada to rocznie od 400 000 do 600 000 przypadków, z których 10 000 do 15 000 kończy się śmiercią. Szacuje się, że 15 procent z nich jest wywołanych przez wielooporne patogeny (MRE). Kolejne badania potwierdzają te wyniki w dużej mierze. MRE zawdzięczają swoją nazwę właściwości, że są odporne na liczne antybiotyki. MRE występują nie tylko w szpitalach, ale także w całym środowisku i zazwyczaj nie stanowią zagrożenia dla zdrowych ludzi – w przeciwieństwie do osób z osłabionym układem odpornościowym. Spośród wszystkich MRE najczęściej występuje szczep MRSA (Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus).

Projekt badawczy

Podstawą badania były dane rutynowe z rozliczeń szpitalnych pacjentów ubezpieczonych w hkk w latach 2007–2011. Uwzględniono wszystkich ubezpieczonych w hkk, którzy w tym okresie byli leczeni w szpitalu i u których zdiagnozowano infekcję wywołaną przez MRE.

Podwojenie wskaźników infekcji

W badanym okresie odsetek ubezpieczonych w hkk leczonych w szpitalu, którzy tam doznali infekcji, podwoił się z 3,1 do 6,3 procent. Jeśli chodzi tylko o liczbę infekcji wywołanych przez MRE, to w 2007 roku odnotowano 271 przypadków w szpitalach, podczas gdy w 2011 roku było ich już 619. W ten sposób odsetek infekcji MRE spośród wszystkich przypadków w szpitalach wzrósł w ciągu pięciu lat z 0,465 do 0,941 procent, czyli ponad dwukrotnie. Odsetek infekcji MRSA wzrósł z 0,299 do 0,526 procent. W 65,6 procentach przypadków były to infekcje MRSA bezobjawowe. Dotyczyły głównie starszych osób: 49 procent wszystkich przypadków infekcji MRE w szpitalach dotyczyło pacjentów w wieku od 70 do 89 lat.

Malejący odsetek złożonych leczeń powikłanych

Pacjenci szpitalni z infekcją MRE generują znaczne koszty pośrednie, wynikające z dłuższego pobytu, kosztów personelu i materiałów na wykwalifikowaną higienę, izolacji i działań sanacyjnych, a także odzieży ochronnej. Zaskakująco odsetek takich złożonych leczeń wśród wszystkich przypadków MRE spadł w badanym okresie z 58 do około 42 procent, a w przypadku infekcji MRSA z 73 do 58 procent. „Możemy jedynie spekulować na temat przyczyn” – mówi dr Bernard Braun. „Albo nasilenie przypadków się zmniejszyło, co sprawia, że kosztowne działania nie są konieczne z punktu widzenia szpitali. Albo wiele placówek nie jest ani personelowo, ani infrastrukturalnie przygotowanych do realizacji takich działań.”

Za granicą jako wzór: 20 do 30 procent wszystkich infekcji MRE można uniknąć

Inny obraz sytuacji pokazuje zagranica: podczas gdy udział MRSA w wszystkich zidentyfikowanych próbkach Staphylococcus Aureus w Niemczech przekracza 20 procent, w Skandynawii, Estonii i Holandii jest znacznie niższy i wynosi poniżej 5 procent. Nawet w chronicznie niedofinansowanym brytyjskim systemie opieki zdrowotnej wskaźnik ten w ciągu pięciu lat zmniejszył się z 44 do obecnie nieco poniżej 22 procent. Eksperci szacują, że dzięki odpowiednim środkom higienicznym w Niemczech można byłoby uniknąć od 20 do 30 procent wszystkich infekcji wieloopornymi patogenami nabytych w szpitalach. Wymaga to jednak wielowarstwowego, interdyscyplinarnego podejścia.

Żądanie całościowych ulepszeń

Chociaż liczba zidentyfikowanych przypadków MRE jest stosunkowo niska, zmiana kultury higienicznej może mieć dalekosiężne pozytywne skutki dla całego systemu opieki zdrowotnej i prowadzić do ustanowienia nowych standardów jakości i bezpieczeństwa. Przykłady pozytywne pochodzą z USA i Holandii. Holenderska strategia zwalczania MRSA obejmuje zestaw działań, które obejmują pełne badanie przesiewowe w obszarach ryzyka, kwarantannę pacjenta do czasu uzyskania wyniku, systematyczną obecność ekspertów ds. chorób zakaźnych oraz rygorystyczną politykę unikania niepotrzebnych recept na antybiotyki w opiece ambulatoryjnej.

„Istnieje pilna potrzeba działań, aby osiągnąć wyraźny spadek wskaźników MRE i MRSA w Niemczech. Pierwsze kroki już się pojawiły. Jednak to, czego potrzebujemy, to strukturalny plan, w który zaangażowani będą eksperci z zakresu pielęgniarstwa, medycyny, biologii, szpitali i przemysłu mięsnego” – wyjaśnia dr Bernard Braun. Pierwszym krokiem jest program promujący higienę, z budżetem do 350 milionów euro na lata 2013–2016, który jest planowany w ramach pakietu odciążającego dla szpitali. Program przewiduje celowe dotacje na dodatkowe zatrudnienie wykwalifikowanego personelu higienicznego medycznego i pielęgniarskiego oraz na ich szkolenia i dalsze kształcenie, które mają być finansowane przez kasy chorych zgodnie z obecną sytuacją.