Multiresistente Erreger im Krankenhaus – Grundsatzproblem oder Panikmache?

Figuur 1 toont het toenemende aantal geregistreerde patiëntendagen (waarden op de linker verticale as) met het groeiende aantal deelnemende ziekenhuizen, evenals een toenemend aantal MRSA-gevallen en stationaire patiëntendagen met een MRSA-besiedeling of -infectie (waarden op de rechter verticale as).

De afbeelding 2 toont voor het jaar 2011: Duitsland bevindt zich in vergelijking met andere Europese landen in het midden tussen de koplopers met meer dan 50 procent in de zuidelijke landen en de Scandinavische landen en Nederland met percentages rond de 1 procent.

Figuur 3 toont naast de niveauniveaus tussen het Verenigd Koninkrijk, Duitsland en Nederland ook de duidelijk verschillende ontwikkelingsdynamieken in de periode van 1999 tot 2010. De bijna ongewijzigd lage MRSA-waarde in Nederland staat tegenover een sterk stijgende MRSA-waarde in het Verenigd Koninkrijk van 1999 tot 2001 en een sindsdien gestaag dalende MRSA-waarde, evenals een aanvankelijk krachtig toenemende, daarna op een hoog niveau stagnerende waarde in Duitsland.

Zorgverzekeraar hkk presenteert hkk Gezondheidsrapport over infectiepercentages met multiresistente kiemen in regionale ziekenhuizen / Verdubbeling van de infectiepercentages sinds 2007 / Dringende actie vereist: Nederland en Scandinavië als voorbeelden.

Problematische hygiënische omstandigheden in ziekenhuizen en infecties door multiresistente kiemen waren in de afgelopen jaren herhaaldelijk onderwerp van media-aandacht. Of het hierbij slechts om incidentele gevallen gaat of om een probleem dat ook in Noordwest-Nedersland en Bremen wijdverspreid is, liet de zorgverzekeraar hkk onderzoeken in het kader van haar actuele hkk Gezondheidsrapport door het Bremer Instituut voor Arbeidsbescherming en Gezondheidsbevordering (BIAG). Het resultaat werd gepresenteerd door BIAG-directeur Dr. Bernard Braun op 21 mei 2013 in Bremen, samen met Dr. Jörg Herrmann, hoofd van het Instituut voor Ziekenhuishygiëne in Oldenburg.

Volgens schattingen meer dan 10.000 doden jaarlijks door ziekenhuisinfecties

Volgens een extrapolatie van de in 2012 gepubliceerde ALERTS-studie van het Sepsis-onderzoeks- en behandelcentrum van de Universiteit Jena, krijgen in Duitsland 4,3 procent van alle ziekenhuispatiënten tijdens hun verblijf een infectie. Dit komt neer op jaarlijks tussen de 400.000 en 600.000 gevallen, waarvan 10.000 tot 15.000 patiënten overlijden. Naar schatting wordt 15 procent hiervan veroorzaakt door multiresistente ziektekiemen (MRE). Andere studies bevestigen deze resultaten in grote lijnen. MRE danken hun naam aan het feit dat ze resistent zijn tegen talrijke antibiotica. MRE komen niet alleen in ziekenhuizen voor, maar in de hele omgeving en vormen meestal geen gevaar voor gezonde mensen – in tegenstelling tot mensen met een verzwakt immuunsysteem. Van alle MRE is de MRSA-bacterie (Methicilline-resistente Staphylococcus aureus) het meest voorkomend.

Onderzoeksopzet

Als basis voor het onderzoek dienden routinedata uit ziekenhuisrekeningen van hkk-verzekerden uit de jaren 2007 tot 2011. Alle hkk-verzekerden die in deze periode in het ziekenhuis werden behandeld en bij wie een infectie met MRE werd vastgesteld, werden meegenomen.

Verdubbeling van de infectiepercentages

In de onderzoeksperiode verdubbelde het aandeel van de in het ziekenhuis behandelde hkk-verzekerden die daar een infectie opliepen, van 3,1 naar 6,3 procent. Als men alleen kijkt naar het aantal MRE-infecties, werden deze in 2007 in 271 ziekenhuisgevallen vastgesteld, terwijl dat in 2011 al 619 gevallen waren. Daarmee is het aandeel van MRE-infecties in alle ziekenhuisgevallen in vijf jaar tijd meer dan verdubbeld, van 0,465 naar 0,941 procent. Het aandeel MRSA-infecties steeg van 0,299 naar 0,526 procent. Bij 65,6 procent van deze gevallen betrof het MRSA-infecties zonder ziekteverschijnselen. Vooral oudere mensen waren getroffen: 49 procent van alle MRE-gevallen betrof patiënten in de leeftijd van 70 tot 89 jaar.

Dalend aandeel complexe vervolgbehandelingen

MRE-geïnfecteerde ziekenhuispatiënten veroorzaken aanzienlijke vervolgkosten, die voortvloeien uit langere opnameduren, personeel- en materiaalkosten voor gekwalificeerd hygiënepersoneel, isolatie- en saneringsmaatregelen, evenals beschermkleding. Verrassend genoeg daalde het aandeel van dergelijke complexe behandelingen in alle MRE-gevallen van 58 naar ongeveer 42 procent, of bij MRSA-infecties van 73 naar 58 procent. "De redenen hiervoor kunnen we slechts speculeren," aldus Dr. Bernard Braun. "Ofwel is de ernst van de gevallen afgenomen, zodat ingrijpende maatregelen vanuit het oogpunt van de ziekenhuizen niet meer nodig zijn. Ofwel zijn veel ziekenhuizen niet in staat, zowel qua personeel als qua bouw en infrastructuur, dergelijke maatregelen uit te voeren."

Buitenland als voorbeeld: 20 tot 30 procent van alle MRE-infecties te voorkomen

Dat het ook anders kan, bewijst een blik in het buitenland: terwijl het aandeel MRSA in alle vastgestelde Staphylococcus aureus-stalen in Duitsland meer dan 20 procent bedraagt, ligt dit percentage in Scandinavië, Estland en Nederland ver onder de 5 procent. Zelfs in het chronisch onderfinancierde Britse gezondheidszorgsysteem werd het percentage binnen vijf jaar teruggebracht van 44 naar bijna 22 procent. Experts schatten dan ook dat met behulp van geschikte hygiënemaatregelen in Duitsland 20 tot 30 procent van alle ziekenhuisverworven infecties met multiresistente kiemen te voorkomen zou zijn. Hiervoor is echter een meerlagige, interdisciplinaire aanpak nodig.

Holistische verbeteringen geëist

Ook al is het absolute aantal vastgestelde MRE-gevallen relatief laag, een verandering in de hygiënecultuur kan verstrekkende positieve effecten hebben op de gehele gezondheidszorg en leiden tot nieuwe kwaliteits- en veiligheidsnormen. Positieve voorbeelden hiervan komen uit de VS en Nederland. De Nederlandse anti-MRSA-strategie omvat een pakket maatregelen dat bestaat uit volledige screening in risicogebieden, quarantaine van de patiënt tot negatieve uitslag, systematische aanwezigheid van infectiepreventie-experts en een strikte politiek om onnodige antibiotica-voorschriften in de ambulante zorg te vermijden.

"Er is dringend actie nodig om de percentages van MRE en MRSA in Duitsland aanzienlijk te verlagen. Eerste stappen zijn al zichtbaar. Wat we echter nodig hebben, is een gestructureerd concept waarin experts uit de verpleging, geneeskunde, biologie, ziekenhuizen en de vleesverwerkende landbouw worden betrokken," legt Dr. Bernard Braun uit. Een eerste stap is het hygiënebevorderingsprogramma met een financieel budget tot 350 miljoen euro voor de jaren 2013 tot 2016, dat gepland is als onderdeel van het ontlastingspakket voor ziekenhuizen. Het subsidieprogramma voorziet in doelgebonden subsidies voor de extra aanstelling van opgeleid medisch en verplegend hygiënepersoneel, evenals voor hun opleiding en bijscholing door de ziekenhuizen, en wordt naar verwachting door de zorgverzekeraars gefinancierd.