Multirezistentní patogeny v nemocnici – základní problém nebo panika?

Obrázek 1 ukazuje rostoucí počet zaznamenaných pacientských dnů (hodnoty na levé svislé ose) s rostoucím počtem zúčastněných nemocnic, stejně jako rostoucí počet případů MRSA a počet hospitalizovaných pacientských dnů s kolonizací nebo onemocněním způsobeným MRSA (hodnoty na pravé svislé ose).

Obrázek 2 ukazuje pro rok 2011: Německo se v evropském srovnání nachází ve středním pásmu mezi vedoucími zeměmi s více než 50 procenty v jižoevropských zemích a skandinávskými zeměmi a Nizozemskem s mírami kolem 1 procenta.

Obrázek 3 dále ukazuje nejen rozdíly v úrovních mezi Velkou Británií, Německem a Nizozemskem, ale také výrazně odlišné dynamiky vývoje v období od roku 1999 do 2010. Téměř nezměněná nízká míra MRSA v Nizozemsku je v kontrastu s prudkým nárůstem míry MRSA ve Velké Británii od roku 1999 do 2001 a jejím od té doby trvalým klesáním, stejně jako s na začátku výrazně rostoucí, poté stagnující mírou v Německu.

Pojišťovna hkk představuje zdravotní zprávu hkk o míře infekce multirezistentními bakteriemi v regionálních nemocnicích / Zdvojnásobení míry infekcí od roku 2007 / Naléhavá potřeba opatření: Nizozemsko a Skandinávie jako vzory.

Problematicé hygienické podmínky v nemocnicích a infekce způsobené multirezistentními bakteriemi byly v posledních letech opakovaně předmětem mediálního zájmu. Zda se jedná pouze o jednotlivé případy nebo o problém rozšířený i v severozápadním Německu a v Brémách, zkoumala zdravotní pojišťovna hkk v rámci své aktuální zprávy hkk Gesundheitsreport od Brémského institutu pro ochranu práce a podporu zdraví (BIAG). Výsledek představil ředitel BIAG Dr. Bernard Braun dne 21. května 2013 v Brémách společně s Dr. Jörgem Herrmannem, vedoucím Ústavu pro hygienu nemocnic v Oldenburgu.

Podle odhadů více než 10 000 úmrtí ročně v důsledku nemocničních infekcí

Podle hrubého odhadu studie ALERTS z roku 2012, zveřejněné v Sepsis výzkumném a léčebném centru na Univerzitě Jena, onemocní v Německu během pobytu v nemocnici 4,3 procenta všech pacientů. To odpovídá ročně mezi 400 000 a 600 000 případů, z nichž 10 000 až 15 000 končí smrtí. Přibližně 15 procent těchto případů je způsobeno multirezistentními patogeny (MRE). Další studie tyto výsledky v podstatě potvrzují. MRE si své jméno odvozuje od vlastnosti, že jsou imunní vůči řadě antibiotik. MRE se nevyskytují pouze v nemocnicích, ale i v celé životní prostředí a většinou nepředstavují hrozbu pro zdravé lidi – na rozdíl od lidí s oslabeným imunitním systémem. Nejčastěji se mezi nimi vyskytuje kmen MRSA (Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus).

Design studie

Jako základ pro vyšetření sloužila rutinní data z fakturace nemocnic od pojištěnců hkk za roky 2007 až 2011. Zahrnuti byli všichni pojištěnci hkk, kteří byli v tomto období léčeni v nemocnici a u nichž byla diagnostikována infekce s MRE.

Zdvojnásobení míry infekcí

V sledovaném období se podíl pojištěnců hkk, kteří byli v nemocnici léčeni a utrpěli tam infekci, zdvojnásobil z 3,1 na 6,3 procenta. Pokud se zaměříme pouze na počet infekcí MRE, v roce 2007 bylo zaznamenáno 271 případů v nemocnicích, zatímco v roce 2011 už 619 případů. Tím se podíl infekcí MRE na všech případech v nemocnicích za pět let více než zdvojnásobil z 0,465 na 0,941 procenta. Podíl infekcí MRSA vzrostl z 0,299 na 0,526 procenta. Z toho 65,6 procenta tvořily MRSA infekce bez příznaků nemoci. Postiženi byli převážně starší lidé: 49 procent všech případů s MRE se týkalo pacientů ve věku od 70 do 89 let.

Klesající podíl složitých následných léčeb

Nemocniční pacienti s infekcí MRE způsobují značné následné náklady, které jsou spojeny s delší dobou hospitalizace, personálními a materiálovými náklady na kvalifikovaný hygienický personál, opatřeními na izolaci a sanaci, stejně jako na ochranné oblečení. Překvapivě se podíl takových složitých léčeb na všech případech s MRE v sledovaném období snížil z 58 na přibližně 42 procent, u infekcí MRSA z 73 na 58 procent. „O důvodech můžeme pouze spekulovat,“ říká Dr. Bernard Braun. „Buď se závažnost případů snížila, takže nákladná opatření nejsou z pohledu nemocnic nutná. Nebo mnoho nemocnic není personálně ani stavebně či infrastrukturně schopno takové služby poskytovat.“

Zahraničí jako vzor: 20 až 30 procent všech infekcí MRE lze zabránit

Že to jde i jinak, dokazuje pohled do zahraničí: zatímco podíl MRSA na všech potvrzených vzorcích Staphylococcus Aureus v Německu přesahuje 20 procent, v Skandinávii, Estonsku a Nizozemsku je výrazně nižší, pod 5 procent. Dokonce i v chronicky podfinancovaném britském zdravotnictví se podařilo snížit míru za pět let z 44 na dnešních necelých 22 procent. Experti odhadují, že s pomocí vhodných hygienických opatření by v Německu mohlo být zabráněno 20 až 30 procentům všech nemocničních infekcí s multirezistentními patogeny. K tomu je však třeba vícevrstvý, interdisciplinární přístup.

Požadavek na komplexní zlepšení

Ačkoliv je absolutní počet potvrzených případů MRE relativně nízký, může změna hygienické kultury přinést široké pozitivní dopady na celý zdravotnický systém a vést ke vzniku nových standardů kvality a bezpečnosti. Příklady úspěšných opatření pocházejí ze Spojených států a Nizozemska. Nizozemská strategie proti MRE zahrnuje soubor opatření, který zahrnuje kompletní screening v rizikových oblastech, karanténu pacienta do negativního výsledku, systematickou přítomnost infekčního lékaře a přísnou politiku vylučování zbytečných předpisů antibiotik v ambulantní péči.

„Je naléhavě nutné přijmout opatření k výraznému snížení podílu MRE a MRSA v Německu. První kroky jsou již patrné. Co však potřebujeme, je strukturovaný koncept, do kterého budou zapojeni odborníci z oblasti ošetřovatelství, medicíny, biologických věd, nemocnic a živočišné výroby,“ vysvětluje Dr. Bernard Braun. Prvním krokem je program podpory hygieny s finančním objemem až 350 milionů eur na roky 2013 až 2016, který je plánován v rámci balíčku na podporu nemocnic. Tento program počítá s cílenými dotacemi na dodatečné najímání vyškoleného lékařského a ošetřovatelského hygienického personálu, stejně jako na jejich vzdělávání a další vzdělávání nemocnicemi, a měl by být podle současných informací financován zdravotními pojišťovnami.