Pierwsze miejsce na KT International Rational Process Achievement Awards 2019

Tomografia komputerowa urządzenia do podawania leku pokazuje obszar odpowiedzialny za utratę ciśnienia.

In Prozess-Testequipment mit Dummy. / Der selbstentwickelte Drucksensor verhindert, dass der Fehler im Serienbetrieb erneut eingeschlichen wird.

Gerresheimer Medical Systems zdobył pierwsze miejsce w kategorii „Single and Team Use Application of KT Process” na tegorocznych Kepner-Tregoe International Process Achievement Awards. Nagroda ta jest przyznawana firmom, które dzięki zastosowaniu systemu Kepner-Tregoe osiągnęły wybitne wyniki gospodarcze i techniczne. W procesie selekcji Gerresheimer pokonał wysoko wykwalifikowanych konkurentów, takich jak Microsoft – Customer Service and Support, The Walt Disney Company czy Honda Motors.

W projekcie KT nagrodzonym złotem, realizowanym przez Gerresheimer, chodziło o rozwiązanie problemu produkcyjnego w urządzeniu do podawania leków. W ramach zmiany materiału, z około 5 procent partii, test ciśnienia 4-bar nie został zaliczony. Podczas końcowej kontroli produktów oraz w ramach projektu przebudowy projektu wykryto kolejne wadliwe urządzenia. Konsekwencją było to, że nie można było dostarczyć wadliwe partie, a harmonogram projektu został zagrożony. Tym bardziej, że Gerresheimer jest jedynym dostawcą w tym projekcie, a przerwa w dostawie mogła zagrozić podaniu leków pacjentom.

Połączenie czasowe błędu z zmianą materiału sugerowało, że przyczyną jest materiał. Jednak z punktu widzenia Kepner-Tregoe byłoby to nieakceptowalne jako szybka intuicyjna decyzja. Dodatkowo nie można było po prostu wrócić do starego polimeru, ponieważ wkrótce miał on być wycofany z produkcji. Konieczne było więc dokładne zbadanie wszystkich możliwych przyczyn błędu. Aby wiarygodnie zidentyfikować źródło problemu w tej skomplikowanej sytuacji, Gerresheimer rozpoczął projekt KT. Firma współpracowała w tym zakresie konstruktywnie z klientem, który również uznał analizę błędów według Kepner-Tregoe za najbardziej sensowną i był bardzo zadowolony z systematycznego podejścia.

W projekcie najpierw opracowano szczegółową definicję problemu, a następnie zebrano podsumowanie wszystkich znanych liczb, danych i faktów w formie specyfikacji problemu. Kolejnym krokiem była lista możliwych przyczyn błędu, obejmująca materiał, narzędzia do wtrysku, proces kontroli, a także sterylizację i magazynowanie gotowego produktu. Wszystkie te potencjalne przyczyny zostały następnie poddane testom w celu oceny ich wiarygodności. Na podstawie wielu znanych faktów z specyfikacji problemu wykluczono już niektóre możliwe przyczyny. Następnie opracowano plan testów dla pozostałych, najbardziej prawdopodobnych przyczyn, które można było systematycznie zbadać. Wyniki części testów, które były nawet specjalnie opracowane, początkowo zaskoczyły – nowy materiał wykluczono jako przyczynę błędu, ponieważ problem można było odtworzyć także przy użyciu starego polimeru. Wpływ procesu wtrysku i sterylizacji został również zmierzony w ramach testów i wykluczony jako jedyna przyczyna błędu.

Ostatecznie jako rzeczywista przyczyna błędu zidentyfikowano krok w kontroli procesu podczas produkcji. Minimalne odchylenie podczas montażu narzędzia kontrolnego powodowało zbyt dużą siłę na element, co prowadziło do uszkodzenia. W kolejnym etapie testu ciśnienia, z powodu tego uszkodzenia, test nie został zaliczony. Po wyregulowaniu narzędzia kontrolnego nie stwierdzono już żadnych kolejnych błędów. Dodatkowo opracowano czujnik, który lepiej monitoruje siłę, co pozwala na szybkie wykrycie i natychmiastowe usunięcie powtarzającego się błędu.

Rozwiązanie, które przynosi tylko zwycięzców

Rozwiązanie problemu za pomocą systemu Kepner-Tregoe wydaje się na pierwszy rzut oka wymagać więcej czasu. Jednak dzięki systematycznej analizie bardzo szybko wykluczono pozornie prawdopodobne przyczyny jako ślepą uliczkę. Nowy materiał nie był przyczyną, podobnie jak nie był nim wycofany stary. W ten sposób nie było konieczności kolejnej zmiany materiału, a przede wszystkim firma i jej klient uniknęli rozległej akcji wycofania produktu. Ostatecznie, dzięki metodologii KT ustalono, że partie zostały wyprodukowane bez błędów, a problem został wywołany jedynie przez drobną, łatwo korygowalną nieprawidłowość w ustawieniu urządzenia kontrolnego. To zapewniło ciągłość dostaw urządzeń bezpiecznych dla pacjentów – co jest nawet ważniejsze niż zdobycie pierwszego miejsca na KT-Award.