H2O2 Biodekontamináció a hagyományos fertőtlenítő takarítás kiegészítéseként

Permetezés hidrogén-peroxiddal (H₂O₂)

Ábra 1: A dekontamináció hatékonysága French et al, J Hosp Infect, 2004 szerint.

Táblázat 1

Manuális fertőtlenítés a tisztaterekben szükséges és egyben nehezen validálható folyamat. Ennek oka elsősorban az emberi tényező kiszámíthatatlansága. Az automatikus helyiségfertőtlenítés hasznos alternatíva lehet.

A higiéniailag rendkívül érzékeny termékek, például gyógyszerek, orvostechnikai eszközök vagy élelmiszerek gyártói számára a tisztatér újraértékelése és esetleges validálása nehéz kérdés. Alapvetően a GMP irányelvek előírják, hogy „minden folyamatlépésnél a termékeket és anyagokat mikrobiális és egyéb szennyeződésektől védeni kell”, valamint „írásos eljárásokat kell kidolgozni ezekre a folyamatokra”. Emellett „hatékony tisztítási és dekontaminációs eljárásokat kell alkalmazni, mivel a berendezések nem megfelelő tisztítása gyakori oka lehet a keresztkontaminációnak”. Az emberi tényező hatását azonban nem szabad alábecsülni, mivel ez jelentős ingadozásoknak van kitéve. Ez csak szoros felügyelettel és folyamatos képzéssel tartható fenn a tisztítási folyamat validálásában és az előírások betartásában. Gyakran előfordul, hogy a fertőtlenítő- és tisztítószerekhez, valamint az ezekhez tartozó eljárásokhoz ragaszkodnak, még akkor is, ha idővel jobb, biztonságosabb és hatékonyabb szerek és módszerek állnak rendelkezésre.

Manuális fertőtlenítés

A manuális fertőtlenítés hatékonysága erősen függ az alkalmazott eljárástól és a felszereléstől. Általánosságban elmondható, hogy gazdasági megfontolások miatt ritkán lehet minden felületet manuálisan fertőtleníteni egy helyiségben, mivel különösen a tisztaterek, de kórházi helyiségek, élelmiszeripari vagy gyártási területek is gyakran magas összetettséggel bírnak. A teljes manuális tisztítás és fertőtlenítés sok időt venne igénybe, és a kontroll és költségcsökkentési intézkedések idején ez nehezen igazolható. Ez különösen problémás, ha a tisztítást kiszervezik. Az a hajlam, hogy a feladatokat olcsó szolgáltatóknak adják ki – anélkül, hogy kritikus szemmel megvizsgálnák, valóban elég időt szánnak-e a tisztításra –, magas. Amikor csak lehet, a gyártóberendezéseknél ún. CiP (Cleaning-in-Place) rendszereket alkalmaznak, amelyek automatikusan tisztítják és fertőtlenítik az egész berendezést. Ez természetesen nem alkalmazható teljes egészében a helyiségekre. Ilyenkor személyi beavatkozás szükséges. Ez a módszer azonban hibákkal terhelt. Gyakori hibák közé tartozik a fertőtlenítő szerek túl- vagy aluladagolása, a nem megfelelő hőmérsékletű víz használata, az összes felület egyenletes és teljes nedvesítése nélkül, a tisztítószer helytelen alkalmazása, a túl ritka vagy el nem végzett közbenső tisztítások a fertőtlenítő maradványok eltávolítására, valamint az időhatások figyelmen kívül hagyása. Gyakran nem tartják be pontosan az üzem SOP-jában megadott utasításokat, különösen a túl gyors és így helytelen tisztítás, az egyenetlen felülettisztítás vagy a helytelen tisztítási technika miatt. Ezek a hibák eredményezhetik a dózisszabályozás hiányosságait vagy a felületen maradó nemkívánatos maradványokat. Byers et al. (Infection Control and Hospital Epidemiology, 1998) kimutatták, hogy a fertőtlenítés akkor sem volt sikeres, amikor a személyzet tájékoztatást kapott a mintavételi helyekről és a fertőtlenítési ellenőrzés végrehajtásáról. A felületek azonban fontos szerepet játszanak mikrobiológiai, kémiai vagy fizikai szennyeződések átvitelében. Ezek a szennyeződések a személyzet kezein, a használt eszközökön és berendezéseken, valamint a levegőn keresztül is átjuthatnak. Emellett a tisztítószerek többszöri használata különböző helyiségekben növelheti a keresztkontamináció kockázatát. Különböző tanulmányok kimutatták, hogy a spórák akár túlélhetik a klór alapú fertőtlenítést (pl. Boyce et al., Infect Control Hosp, 2008), vagy hogy a „tisztított” felületekről a baktériumok átkerülhetnek a kezekre (Bhalla et al., Infect Control Hosp Epidemiol, 2004). Ennek a problémának a megoldására a munkatársak képzésének javítása lehet a kulcs. Hayden et al. (2006, Clinical Infectious Diseases) tanulmánya kimutatta, hogy a képzést követően a dolgozók kezein kevesebb kórokozó mutatható ki, és a kezelt felületek hosszabb ideig kevésbé voltak szennyezettek anélkül, hogy az alkalmazottakat újra kiképezték volna. A tisztítás és fertőtlenítés szabályosságának növelésére alkalmas eszközök közé tartoznak a dózisszabályozó berendezések, amelyek elkerülik a hibás adagolást, valamint validálható tisztítórendszerek, amelyek előzetes nedvesítést biztosítanak a tisztítószerek számára (pl. PPS Pfennig rendszerboxai). A fokozott higiéniai monitoring és az UV-fény segítségével látható markerek alkalmazása javíthatja a fertőtlenítés eredményességét. Mivel azonban ezek az intézkedések is határokat szabnak, érdemes az automatikus dekontaminációs módszereket alternatívaként vagy kiegészítésként vizsgálni.

Vízperoxid (H2O2) gázosítás

Az egyik példa az automatikus eljárásra a H2O2-vel végzett dekontamináció. Egy ilyen dekontamináció általános menete a helyszíni helyzet alapos felmérésével kezdődik. Ez a folyamat a dekontamináció megvalósíthatóságának és biztonságának vizsgálatára szolgál, mivel az anyagok, alaprajzok, berendezések és szellőzőrendszerek helyenként nagyon eltérőek lehetnek. A kapott információk alapján egy ütemtervet készítenek, és egyeztetnek a tisztatér üzemeltetőjével. Ezután meghatározzák a higiéniai monitoring mérőpontjait. A szokásos mintavételi módszerek mellett, mint például a tapogatós tesztek és a levegőben lévő mikroorganizmusok gyűjtése, alkalmaznak ún. biológiai indikátorokat (BI) és kémiai indikátorokat (CI). A BI-k egy millió spórából állnak, melyeket a Geobacillus stearothermophilus fajból készítenek, és rozsdamentes acél tányérra helyezve, Tyvek burkolattal fedve. Ezeket a BI-ket a CI-kkel együtt, melyek a BI-kre validáltak, olyan helyeken helyezik el a térben, amelyekhez a gáz nehezen jut el, vagy amelyek kritikusak a termék vagy a folyamat szempontjából. Ezeket a helyeket kockázatelemzés alapján kell meghatározni, és nagy tapasztalatot igényelnek. Ez az értékelés szintén a folyamat validálására szolgál, melyet a szabályozott területeken való alkalmazás előtt el kell végezni. A validálás főként az automatizált folyamat miatt lehetséges, mely a vízperoxid koncentrációjától, a relatív páratartalomtól, a helyiség terhelésétől, a szívóanyagok jelenlététől és a környezeti hőmérséklettől függően mindig ugyanúgy zajlik. A legrosszabb esetet validálják, hogy minél több konfigurációt lefedjenek. A helyiség előkészítése a nyílások lezárásával kezdődik, amelyek a dekontaminálandó területre vezetnek. Ide tartozhatnak szellőzőnyílások, ajtók vagy más átjárók. Ez egyrészt biztonsági okokból történik, másrészt biztosítja, hogy a megfelelő vízperoxid-koncentráció elérhető legyen a belső térben. A felületek szárazak és láthatóan tiszták kell legyenek, hogy a dekontamináció sikerességét biztosítsák, mivel a mikroorganizmusok a maradványokon védve lehetnek a folyamat hatásaitól. A kontaktfelületeket (azaz azokat a felületeket, amelyek közvetlenül érintkeznek egymással) lehetőség szerint kerülni kell, mivel ott a vízperoxid nem tud hatékonyan működni. Ha ez nem lehetséges, manuális fertőtlenítés történik spórizid-oldattal. Ez vonatkozik a dekontaminációs eszközökre is, amelyeket alkalmazni fognak. Az eszközök szerepét is fertőtleníteni kell. A tűzjelzőket ki kell kapcsolni vagy letakarni, hogy elkerüljék a folyamat során történő aktiválódást. A BI-k és CI-k ezután a higiéniai monitoring terv szerint kerülnek elhelyezésre a helyiségben. Ezután megkezdődhet a dekontamináció. Néhány technológia esetén a helyiséget vagy az adott területet addig gázosítják, amíg a H2O2 telítettsége el nem éri a megfelelő szintet, és mikrokondenzáció alakul ki. A technológiától függően 12-35%-os koncentrációjú H2O2-t alkalmaznak. A hatóidő után a szellőztetés következik, és a H2O2 vízre és oxigénre bomlik. A HVAC rendszerek segíthetik a szellőztetést, de nem kötelezőek, mivel katalizátorokkal is lebomlik a H2O2 vízre és oxigénre. A folyamat így maradékmentes – feltéve, hogy az alkalmazott vegyszerek tiszták –, és kb. 4-8 óra múlva biztonságosan és teljes mértékben dekontaminálva lehet belépni a helyiségbe. A CI-k azonnal jelzik, hogy a gázosítás sikeres volt-e, mivel színváltozást mutatnak, ha egy adott mennyiségű H2O2-nek voltak kitéve egy meghatározott ideig. A BI-ket azonban védeni kell, hogy elkerüljék a spórák szaporodását. A spórák segítségével szimulálják a legrosszabb esetet a helyiségben, mivel ezek a spórák nagyon nehezen pusztíthatók el. Mivel ezek a spórák csak kb. 54°C-on képesek növekedni, egyébként pedig nagyon ellenállnak a hagyományos fertőtlenítőszereknek, ezek az indikátorok biztonságos és ugyanakkor rendkívül megbízható minőségellenőrzést nyújtanak. Feltételezhetjük, hogy a spórák szaporodásának hiánya esetén a helyiségben esetlegesen fennálló szennyeződés is el lett pusztítva. (lásd 1. ábra)

A fent bemutatott folyamat sikeres dekontaminációt eredményez. Ugyanilyen fontos azonban, hogy a dekontaminációs személyzet a gázosítás után helyesen viselkedjen, és ne vigyen be szennyeződést a tisztatérbe. A BI-k és CI-k alkalmazása így tájékoztat a dekontamináció sikerességéről, de nem a későbbi viselkedésről. A további minőségbiztosítási intézkedések, mint például a mintavételi tapogatások és levegőben lévő mikroorganizmusok gyűjtése, biztosítják, hogy a dekontaminációs személyzet megfelelő védőruházatban és helyesen viselkedjen a tisztatérben. Ez megköveteli, hogy a személyzet megfelelő képzést kapott legyen. Ezt a pontot gyakran figyelmen kívül hagyják.

A H2O2-gázosítás így kétségtelenül csökkenti a manuális fertőtlenítés kockázatait. Különösen összetett helyiségekben vagy újra- és átalakítások után ez a technológia jelentősen javítja a fertőtlenítés eredményességét, mivel minden meglévő és látható felület dekontaminálásra kerül (French et al, J Hosp Infect, 2004).

Szintén nem elhanyagolható a munkatársak egészsége. A H2O2-bázisú biológiai dekontaminációs technológiák alkalmazásával elkerülhető a spórizid oldatok rutinszerű használata. Egy újraértékelő tisztítás során a munkatárs hosszabb ideig érintkezhet olyan fertőtlenítő szerekkel, amelyek részben gázokat bocsátanak ki, és irritálhatják a légutak nyálkahártyáját. Manuális fertőtlenítés esetén is figyelni kell a maximális munkahelyi koncentráció (MAK) érték betartására, mivel a gyártói adatok nem automatikusan ellenőrzik ennek betartását (lásd 1. táblázat).

Összegzés

A manuális tisztítás és fertőtlenítés különösen érzékeny és szabályozott területeken jelentős hiányosságokat mutat a validálhatóság, a végrehajtási megfelelőség és a fertőtlenítési eredményesség tekintetében. Ezek a hiányosságok nagyrészt kiküszöbölhetők automatikus eljárásokkal. A sikeresség kulcsa a dekontaminációs személyzet és az alkalmazott folyamatok. A technológia inkább másodlagos szerepet játszik, amennyiben eléri a kívánt eredményeket. A vízperoxidos gázosítási eljárások kutatási eredményei – függetlenül a technológiától – igen kiterjedtek, és egyértelműen magasabb hatékonyságot mutatnak a hagyományos módszerekhez képest. Emellett ezek a folyamatok jóval kevésbé hajlamosak hibákra, rendkívül biztonságosak és könnyen validálhatók.

Irodalom

Byers, K.E., Durbin, L.J., Simonton, B.M., Anglim, A.M., Adal, K.A. & Farr, B.M. (1998). Disinfection of Hospital Rooms Contaminated with Vancomycin-Resistant Enterococcus faecium. Infection Control and Hospital Epidemiology, 19 (4), 261-264.

Boyce, J.M., Havill, N.L., Otter, J.A., McDonald, L.C., Adams, N.M.T., Cooper, T., Thompson, A., Wiggs, L., Killgore, G., Tauman, A. & Noble-Wang, J. (2008). Impact of Hydrogen Peroxide Vapor Room Decontamination on Clostridium difficile Environmental Contamination and Transmission in a Healthcare Setting. Infection Control and Hospital Epidemiology, 29 (8), 723-729.

Carling, P.C., Briggs, J.L., Perkins, J. & Highlander, D. (2006). Improved cleaning of patient rooms using a new targeting method. Clinical Infectious Diseases, 42 (3), 385-388.

Bhalla, A., Pultz, N.J., Gries, D.M., Ray, A.J., Eckstein, E.C., Aron, D.C. & Donskey, C.J. (2004). Acquisition of Nosocomial Pathogens on Hand After Contact With Environmental Surfaces Near Hospitalized Patients. Infection Control and Hospital Epidemiology, 25 (2), 164-167.

Hayden, M.K., Bonten, M.J.M., Blom, D.W., Lyle, E.A., van de Vijver, D.A.M.C. & Weinstein, R.A. (2006). Reduction in Acquisition of Vancomycin –Resistant Enterococcus after Enforcement of Routine Environmental Cleaning Measures. Clinical Infectious Diseases, 42, 1552-1560.

French, G.L., Otter, J.A., Shannon, K.P., Adams, N.M.T., Watling, D. & Parks, M.J. (2004). Tackling contamination of the hospital environment by methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA): a comparison between conventional terminal cleaning and hydrogen peroxide vapour decontamination. Journal of Hospital Infection, 57, 31-37.

Michelle M Nerandzic, Jennifer L Cadnum, Michael J Pultz and Curtis J Donskey (2010). Evaluation of an automated ultraviolet radiation device for decontamination of Clostridium difficile and other healthcare-associated pathogens in hospital rooms. BMC Infectious Diseases 2010, 10-197.